（陇南市第一人民医院 甘肃陇南 746000）
【摘要】目的：评价血液透析加血液灌流(HD+HP)对尿毒症脑病患者的治疗作用。方法：尿毒症脑病患者28例，在常规治疗基础上予HD+HP治疗，观察其临床疗效及尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)、β2微球蛋白(β2MG)等指标变化。结果：临床治愈19例，好转5例，无效4例。患者治疗后BUN、Scr、β2MG、K+、Cl-、Na+水平均明显下降(Ｐ<0.01或0.05)，Ca2+和CO2CP水平均明显升高(Ｐ<0.01)。结论：HD+HP能有效清除尿毒症毒素，是治疗尿毒症脑病的有效治疗方法。
【关键词】 血液透析；血液灌流；尿毒症脑病
1资料和方法
1.1病例选择2014年12月至2015年12月间我院收治的UE血液透析联合血液灌流治疗患者28例，其中男10例，女18例，年龄为32～68(50.2±14.3)岁，病程（35.8±17.5）个月。原发病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病性肾病6例，慢性肾盂肾炎4例，高血压性肾病3例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例，病因不明2例。临床表现为不同程度的神经精神异常，以精神障碍为主者为18例，表现为精神错乱、表情淡漠、反应迟钝、幻听、幻觉及多语等；以意识障碍为主者为8例，表现为嗜睡、谵妄、及昏迷等；以癫痫样发作为主要症状者为2例。全部病例均符合UE诊断标准［1］，且既往无神经精神病史及肾功能不全期间出现的神经精神症状，经脑电图及头颅CT等检查排除一般精神症状和脑血管疾病患者。
1.2治疗方法
所有患者均接受基础治疗，包括饮食控制、促红细胞生成素和降压治疗，合并感染者予抗生素治疗，有抽搐症状者酌情予安定肌注或静滴，精神症状明显的予氟哌啶醇肌注。
采用瑞典金宝AK200血液透析机，聚砜膜1.4m2及中空纤维型透析器，血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。透析液为碳酸盐透析液。HA130型树脂灌流器串联在透析器之前作透析灌流治疗。血流量150～200 mL/min。肝素首剂量0.5 mg/kg静注，追加肝素每小时5mg。根据患者具体情况增减肝素用量，先灌流，透析3h，达到饱和后取下灌流器，再继续血透1.5h，总共治疗时间为4.5h。每周2次,观察2周。治疗前后测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)和β2微球蛋白(β2MG)。
1.3疗效判定标准
依据实际临床的治疗情况拟定，临床治愈：疗程内UE症状完全消失，观察指标大部分处于正常参考值范围，BUN、Scr明显下降；好转：疗程内UE症状缓解或精神神经症状明显改善，观察指标部分处于正常参考值范围，BUN、Scr有一定程度下降；无效：疗程内UE症状无改善或不能满足好转标准。
1.4统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件处理。计量资料数据用(±s)表示，组间前后比较采用配对t检验。
2结果
本组28例中，5例应用3次，9例2次，14例1次，治疗时间2～12d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中1例昏迷6d，经3次HD+HP治疗后神志转清；2例透析2次后，脑病症状无明显缓解，因经济原因放弃治疗；2例死亡，死于心血管疾病及多器官功能衰竭。28例患者中临床治愈19例，好转5例，全部神志转清，有效率为85.7%。
26例生存患者治疗后BUN、Scr、β2MG、K+、Cl-、Na+水平与治疗前比较均明显下降(Ｐ<0.01或0.05)，Ca2+、CO2CP水平均明显升高(Ｐ<0.01)。
3讨论
尿毒症的神经、精神症状统称为UE，它是尿毒症患者常见严重并发症，有报道发病率高达82%［1］，特别是在肾小球滤过率降低至正常10% 以下时更易发生。UE的发病机制目前不十分清楚，血液中的尿毒症毒素蓄积、 脑内氨基酸代谢障碍、血中甲状旁腺激素增加、脑循环障碍、电解质紊乱、代谢性酸中毒与其发生及发展均有一定的关系［23］。因此治疗UE除对症处理外，应用血液净化清除中小分子毒素、纠正水和电解质及酸碱失衡是关键，而这类患者脑组织中尿毒症毒素浓度较高，脑组织受损较重，由于血脑屏障作用，不适当的透析反而会加重症状，这就是在许多维持性血透患者中，尽管加强常规血透，还常出现UE的原因。
与治疗前比较：*Ｐ<0.05，ΔＰ<0.01。不同的血液净化方式清除的毒物亦不同，随着血液净化学理论的发展, 血液透析联合血液吸附作为组合型人工肾,利用HD排泄较小分子毒素和水分，调节电解质和酸碱平衡，HP清除肾衰竭患者体内较大分子毒素的原理，这两种不同血液净化方式结合，优势互补，已经成为清除尿毒症毒素的有效血液净化方案［6］。我院采用的HD+HP治疗UE取得较好疗效。本组资料表明，HD+HP能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，对BUN、Scr及血清β2MG具有良好的清除作用。虽然限于本院条件不能检测PTH 及中大分子毒素量，但根据患者治疗后临床治愈和症状改善，生存率及生活质量提高, 可以推测其有明显的治疗效果。
通过28例UE的诊治，我们体会如下：UE患者应早发现、早诊断、及时透析,以免贻误病情；即使是规律性HD,尤其老年患者,应定期做HD+HP,以弥补单纯HD之不足；在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及控制感染等常规治疗基础上，补充必要的能量对UE逆转有重要作用；对UE意识障碍明显者，开始透析时宜选用小面积透析器，血流量偏小(150 mL/min)，透析时间不宜太长(平均2 h)，间隔时间≤24h，每次血BUN、Scr下降幅度限制在30%左右。一旦病情缓解，意识障碍程度减轻，可逐步更换大面积透析器，增加血流量，延长透析时间，转向正规透析。透析液钠含量应略高于常规透析，以142～145 mmol/L为宜。透析中可适当从静脉补充碳酸氢钠，以防血钠清除过快致透析失衡；透析中应间断补充浓度为50%葡萄糖、20%人体白蛋白等高渗或胶体物质，以提高血浆渗透压，使血脑之间渗透压平衡，脑组织水分向血液侧转移；采取定期超滤方式使水分脱出体外，防止加重脑水肿。
总之，血液透析可以有效清除毒素中的中小分子毒素，血液灌流清除较大分子毒素，而HD+HP能更有效清除尿毒症毒素，使精神症状迅速改善，UE逆转，预防患者近期和远期并发症，提高尿毒性脑病的疗效和生存质量。
【参考文献】
［1］董德长.实用肾脏病学［M］.上海:上海科学技术出版社,2010:756757.
［2］朱明久,赵大奎.终末期尿毒症并发神经精神症状原因分析［J］.安徽医学,2013,27(5):382383.
［3］陈翠荣，王小琴，高呜,等．血液透析治疗尿毒症脑病20例［J］.临床肾脏病杂志,2010,4(3):129130．
［4］丁涵露,何娅妮,王惠明,等．连续性静脉静脉血液滤过治疗尿毒症脑病30例疗效分析［J］.重庆医学,2012,37(21):24492450，2452．
［5］季士本,刘敏,刘学进,等．尿毒症脑病血液净化治疗26 例临床分析［J］.中国误诊学杂志,2013，6(1)：104105．
［6］肖振卫，王鹏.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病24例［J］.山东医药,2015，46(11)：81．
作者简介：董生荣，男，甘肃武都人，现任职于陇南市第一人民医院，主治医师。
论文作者:董生荣
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第6期
论文发表时间:2017/8/30
标签：尿毒症论文; 血液论文; 患者论文; 毒素论文; 症状论文; 脑病论文; 精神论文; 《中国医学人文》2017年第6期论文;