牡丹江市第一人民医院157000
【摘要】目的：研究多层螺旋CT在原发性肝癌诊断中的临床价值。方法：我院经临床及手术病理证实的原发性肝癌46例，所有患者均行全肝平扫加增强扫描并行CT三维重建，对患者的CT检查结果等临床资料进行回顾性分析。结果：本组46例原发性肝癌行CT检查共发现68个病灶。平扫呈低密度或等密度，增强扫描的肝动脉期40例强化、6例无明显强化，门脉期32例呈低密度或稍低密度，病灶密度呈“速升速降”的变化特点。结论：多层螺旋CT增强双期扫描检查可充分反映肝癌的特征，为明确原发性肝癌的诊断和鉴别诊断提供可靠依据。
【关键词】多层螺旋CT；增强扫描；原发性肝癌；
肝癌是临床中常见肝脏恶性肿瘤，有继发性和原发性之分。原发性肝肿瘤起源于肝脏间叶组织或上皮，起源于上皮的恶性肿瘤被称作原发性肝癌，是危害极大的高发恶性肿瘤。肝癌早期并无明显特征，中晚期则症状明显，以消瘦、乏力、纳差、腹胀、肝区疼痛多等见，部分患者出现腹泻、黄疸、低热、上消化道出血[1]。临床上常用肝癌血清标志物检测，影像学上多采用CT、MRI、超声等检查方法。螺旋CT多层扫描技术能为肝癌的诊断提供丰富、可靠的信息，其扫描速度快，可以在一次注射对比剂后依次完成肝脏双动脉期、门静脉期和延迟期的全肝扫描，提高了肝癌的检出率和诊断的准确率。我院于2014年6月～2017年6月对46例原发性肝癌肿瘤患者的CT检查结果进行回顾性分析，结果分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组46例原发性肝癌患者，男性28例，女性18例；年龄42～78岁，平均61.5岁；临床表现：发热、咳嗽、胸痛、胸闷、消瘦、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹部包块、双下肢浮肿及排尿困难、肝区刺痛、钝痛或胀痛等；其中34例经手术及病理证实、6例经肝穿刺活组织检查证实、6例结合临床甲胎蛋白及彩超等检查证实。
1.2 CT检查方法 采用64排螺旋CT机，扫描条件120～140kv，230～250ma，512×512矩阵，pitch为1，层厚间隔5mm或10mm。患者空腹，于扫描前30min口服13%泛影葡胺600ml，充盈胃、十二指肠和小肠。于扫描前再次口服13%泛影葡胺200ml充盈胃，采用西门子Esprit型螺旋CT扫描机自肝顶至肝下极以10mm层厚，10mm层距平扫，然后用高压注射器经前臂静脉注入80ml～100ml优维显(300mg/ml)行螺旋CT肝双期扫描，注射速度3ml/s。延迟扫描时间：肝动脉期18s～20s，门静脉期50s～60s，扫描期间让患者屏气，行平衡期扫描。所有图像均进行重建，重建后的图像传输至Woklist工作站进行三维重建后处理。重建成像方法包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CR）。
2结果 本组46例均进行CT平扫和三期扫描，单发肝右叶占位26例、左叶8例、左右同时累及5例、弥漫性病灶7例。肝门及腹腔动脉周围淋巴结增大11例，3例肝门静脉内见癌性栓子，腹水6例。原发性肝癌肿块大小0.4×0.7×0.5cm～10.1×11.8×9.9cm，多为单发的大块状低密度或等密度影，瘤体中心可见更低密度影。
3讨论
螺旋CT的出现给肝脏检查带来质的飞跃，其扫描速度极快。另外其最大的优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描，充分利用肝脏的双重血供特点和肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血的特点来充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被检出的机会，因而使得肝癌病灶的检出率和定性诊断准确率有明显提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者一次注射造影剂后，螺旋CT扫描可获得全肝动脉期、门脉期和延迟期像，提高了肝癌的检出率和诊断的准确率。正常肝实质血流量的75%～80%来自门静脉，在动脉期时它增强较少，而富含血管性肿瘤的全部功能性血流均来自肝动脉，在动脉期时它仅接受含对比剂的动脉血，所以极大地强化，其效果与CTA非常相似。门静脉期时含大量对比剂的门静脉血液到达肝脏，使肝实质显著性增强并达到峰值。该时期肝动脉内仍有对比剂使富血管性的肿瘤继续保持一定强化，并且和此时的肝实质强化程度相近。所以，门静脉期不是显示富血管性肿瘤的最佳时期，而是显示少血管性肿瘤的最佳时期。肝癌动脉期高密度增强是肝癌的反映了肝癌的血管构造特点，即无论有无肝硬化或肝癌包膜，肿瘤结节无一例外地由肝动脉供养。较小的肝癌结节表现为均匀一致的增强。随着肿瘤的直径增大，肿瘤内部血管分布不均，癌细胞生长旺盛区血供丰富增强明显，而纤维基质较多区无明显增强，同时出现变性、坏死。肝癌小结节的动脉期增强不仅提高肝癌的检出率，而且有助于和肝硬化结节鉴别[2]。肿瘤的环行强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管，门静脉分支并不穿破包膜进入包膜内的肿瘤结节，但受压被推移。因此动脉期和门静脉期的包膜增强的厚度并不一致，动脉期能显示有新生的肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压的增强肝实质，所以环影较厚。肝癌门静脉期表现为低密度，并不是肝癌没有增强，而是“阳性门静脉伪装”效应，在门静脉期仍有明显增强者。
肝癌螺旋CT平扫的影像表现：(1)巨块型肝癌：肝实质内密度减低区，少数可为等密度，密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片状。边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述低密度肿块外缘见一低密度带“晕圈征”。肿瘤可见钙化，少数病灶内可见高密度出血影；(2)结节型：单结节癌灶直径小于5cm密度减低区，可有或无密度更低区，有则数量少，1-2个，为条状或斑点状，无块状更低密度区。边界可清或不清，一般较清。肿瘤可见斑点状、斑片状或无定形钙化。少量病灶出血，病灶内见不规则密度增高影，肝包膜下积血。多个直径小于5cm结节，散在分布于肝脏，结节中心多无密度更低区。肝癌增强CT的临床表现：多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清楚，中心坏死区无强化。有些小肝癌强化后可变为等密度。肝癌在“两快一长”扫描时，可在注射造影剂后1分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进快出”的特点。肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式可呈均匀一致性强化或不均匀强化。门静脉期呈低密度。少数直径≤3cm小肝癌肝动脉期呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝肿瘤动脉大多数血供丰富，约80%-90%在动脉期病灶呈现高密度，静脉期及平衡期则呈现低密度，反映了造影剂快进快出的特点，这是肝癌的典型表现，也反映了肝癌的血流动态特点。有些小病灶，在动脉期呈高密度，在静脉期和平衡期则呈等密度，故动脉期扫描对小肝癌病灶的检出非常重要。动态增强扫描对肝脏肿瘤的诊断价值较大[3]。肝动静脉瘘是肝癌血管造影的重要征象，肝癌小病灶可形成肝动静脉瘘，而在动脉期因病灶显示等密度而容易漏诊，当出现肝动静脉瘘时，应高度提示肝癌，因此门静脉期和平衡期扫描也必不可少。所以CT多期扫描提高了小病灶的检出率，对原发性肝癌的诊断具有重要的临床意义[4]。螺旋CT三维成像能多角度、重复观察肿瘤血管形态，肝内血管树及其与肿瘤的空间位置关系亦能精确显示，为临床治疗提供重要信息。Kamematsu等对常规血管造影与螺旋CT三维血管成像进行比较发现，CT三维血管成像对于确定肿瘤部位及形态，优于常规造影。通过CT多期扫描，能明显提高病灶尤其是小肝癌的检出率；同时通过CT三维成像,可以了解肿瘤的位置、数目、大小,显示血管的走行、肿瘤是否侵犯血管或组织,对手术的可行性和手术方式的选择提供有效的参考，为临床提供及时手术治疗时机,对提高肝癌患者的生存率,减少肝癌术后复发率有重要意义。
综上所述，肝脏螺旋CT的增强扫描，尤其是动脉期扫描对肝癌的供血血管的变化、病理循环、肝癌子灶、动静脉瘘的显示以及肝癌的血流动态的研究有着重要的临床价值，对肝癌的CT诊断有较好的临床应用价值。
【参考文献】
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[2]曹志宏，刘怡文.螺旋CT双动脉期增强扫描在肝细胞癌检出中的价值[J].实用医学杂志，2003，19(9)：967-969.
[3]陆蓉，周建军，周康荣，等.肝脏继发淋巴瘤CT表现与病理的对照分析[J].中华放射学杂志，2009，43(4)：382-385.
[4]王春，章顺壮，马周鹏，等.肝脏血管肉瘤的多层螺旋CT表现及其相关病理基础[J].中华放射学杂志，2011，45(2)：203-204.
论文作者:王海峰
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/14
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