汨罗市人民医院肝胆外一科 湖南汨罗 414421
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术患者中转开腹的病例分析。方法：选择我院2003年3月至2014年3月收治120例腹腔镜胆囊切除术中转开腹病例进行分析，所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者均行常规全麻麻醉后，“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术治疗，对腹腔镜胆囊切除术患者中转开腹手术的原因及出现术后并发症的相关情况进行分析。结果：中转开腹手术原因为：胆囊床出血37例，胆囊三角粘连49例，胆囊动脉出血17例，胆囊管残端处理不佳6例，胆囊周围粘连致分离困难7例，肝面破裂4例。所有患者经中转开腹手术后，均为一次性完成手术，无严重并发症发生。结论：腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术主要原因胆囊周围、胆囊三角解剖不清楚、胆囊床及胆囊动脉出血等。术前准备评估，术中对胆囊床及胆囊三角进行合理处理，是有效预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术治疗的有效方案。
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊切除术；开腹手术
腹腔镜手术是临床上常用的微创手术类型，腹腔镜胆囊切除术也开始在临床上广泛应用，其创伤小，安全性高，术后恢复快等优势，已经开始广泛应用于临床，也逐渐获得临床认可[1]。但是腹腔镜胆囊切除术因其手术环境的特殊性，对术者的操作技术要求极高，也存在独有的性威胁。手术过程中，因患者病情较为复杂，若术者无丰富经验，在遇到困难时必须中转开腹手术解决[2]。但是中转手术对患者会有造成一定影响，导致患者手术满意度较低。在本组研究中，对腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术患者的资料进行分析，对中转开腹手术的相关因素采取预防措施，提高腹腔镜胆囊切除术患者的手术成功率，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2003年3月至2014年3月收治120例腹腔镜胆囊切除术中转开腹病例进行分析，男性69例，女性51例，年龄24~62岁，平均年龄（38.9±6.9）岁。原发性疾病：胆囊结石合并急性胆囊炎34例，胆囊结石合并慢性胆囊炎86例。排除标准：血液疾病患者；恶性肿瘤患者；严重外伤史者；脑神经疾病者；所有患者均签署知情同意书，18岁以上患者；
1.2方法
所有患者均行气管插管后全身麻醉，随后行“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术，收集所有患者的临床相关资料，寻找发生腹腔镜胆囊切除术中中转开腹手术的原因及并发症发生情况，对所有数据进行处理。
2.结果
中转开腹手术原因为：胆囊床出血37例，胆囊三角粘连49例，胆囊动脉出血17例，胆囊管残端处理不佳6例，胆囊周围粘连致分离困难7例，术中显示右上腹粘连导致难以分离，胆囊坏疽穿孔；肝面破裂4例。
经中转开腹手术后，均无患者出现严重并发症，1例患者出现轻微感染，经抗感染治疗后症状好转；2例患者出现伤口红肿，查明原因后药物治疗，患者症状好转。
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3.讨论
已经有相关报道结果显示[3]，腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的发生率为1.03%~10.45%。目前，认为在腹腔镜胆囊切除术中，出现中转开腹手术有以下原因：胆囊动脉或胆囊床出血，腹腔镜下难以有效止血时，必须及时中转开腹手术，是临床上最为常见的中转开腹手术的原因[4]。而本组研究中，胆囊动脉出血17例，胆囊床出血37例；胆囊周围粘连严重，胆囊三角解剖不清等，导致腹腔镜下难以做有效分离，需要转开腹手术进行分离，结果显示，胆囊三角粘连49例，胆囊周围粘连致分离困难7例；也有患者因术中或术后有严重并发症出现，行腹腔镜难以作有效处理，本组研究中，4例患者出现肝面裂伤而转开腹手术治疗。在行腹腔镜胆囊切除术前，需要对患者的机体实际情况作详细评估，判断是否存在出血、粘连等情况可能，对于合并其他疾病患者，尽量建议行开腹手术治疗。为确保手术安全性，术中需要对患者的病情作合理处理[5]。
腹腔镜胆囊切除术若中转开腹手术治疗，不仅会使患者痛苦增加，也会使手术时间延长，增加住院费用。因此，尽量减少中转开腹手术，是目前临床研究的关键。在行腹腔镜胆囊切除术中，若中转开腹手术，不表示存在手术并发症或手术失败，而是确保患者安全，提高临床治疗效果的方案[6]。完善术前评估，在术中对胆囊床及胆囊的关系合理处理，是目前有效预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的主要因素。术前需要对患者病史详细了解，掌握完善影像学资料，严格掌握手术适应证，是确保手术安全性的关键。
已经有学者认为[7]，右上腹局限性腹膜炎、近期胆囊炎反复性发展、胆囊壁增厚、Murphy征阳性、胆囊积液为腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的主要危险因素。同时，有学者表示[8]，腹膜炎症状、萎缩性胆囊炎、胆囊占位性病变、上腹部手术史、无法接受气腹及气管内麻醉是手术觉绝对禁忌症。腹腔镜胆囊切除术手术的关键部位为胆囊三角，需要完全分离肝外胆管。行胆囊管结扎时，需要注意作胆囊恢复解剖位状态，最好是松弛状态下作结扎，以免因过度牵拉而出现胆总管成角，出现胆总管误扎，形成胆总管狭窄[9]。胆囊动脉不必过于强调骨骼化，需要在看清走向的基础上，完善结扎。结扎时也需要注意是否存在肝右动脉，以免出现误扎情况。胆囊床处理时，解剖时需要在胆囊粘膜外浆膜下实施，出血点不能过度使用电灼烧。在出血量较大情况下，也不能盲目进行钳夹，使用纱布作压迫止血，在将周围积血清除后，进一步止血，以免引发肝静脉损伤，导致出血症状严重。
综合上述，腹腔镜胆囊切除术安全性高，但是术中因胆囊床出血、胆囊三角与胆囊周围粘连、胆囊动脉出血、胆囊残端处理不佳等因素，需中转开腹手术。因中转开腹手术会加重患者痛苦，手术时间延长，也会加重手术费用，影响患者的手术满意率。针对此影响，临床需要在术前完善检查，综合患者的实际情况对病情进行判断，术中对胆囊床及胆囊三角作精细解剖，也是预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的关键。
参考文献：
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论文作者:史正军
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/1
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