（上海市浦东医院普外科 上海 200120）
【摘 要】小肠梗阻在成人中发病率较高，且是一种病情较严重急腹症。目前小肠梗阻手术治疗手术时机尚无统计意见，传统的影像学技术对小肠梗阻手术时机的预测异性较低，不能很好的反映疾病的进展状况。CT技术的出现，很好的显示了局部病变情况，给小肠梗阻的诊断和治疗提供了更具特异性的参考价值，并在临床得到广泛应用。
【关键词】CT；小肠梗阻；手术时机；多变量预测模型
【中图分类号】R574.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0230-01
肠梗阻是腹部常见的急性病症，严重者危及患者的生命，是临床需要紧急处理的急症之一。然而，肠梗阻患者临床表现常为腹痛感强烈且持久、体温持续增高、病情变化快、腹膜刺激征等，与腹部其他疾病表现相类似。许多医务人员凭借临床体征和检验结果，容易将肠梗阻误诊为其他疾病，而耽误患者的病情治疗[1]。同时许多患者因诊断不及时，而错过最佳手术治疗时机。那么，肠梗阻的危险因素有哪些？如何通过CT表现来预测肠梗阻的手术时机，临床上至今未做明确提示。本文主要对肠梗阻的危险因素、CT表现及基于CT表现建立的小肠梗阻的手术时机的预测模型简单综述。
1 小肠梗阻的危险因素分析
研究发现，当患者出现高热、黑便或者便血、腹膜炎症、肌酸激酶增高等情况时，应考虑小肠梗阻的发生。
高热：当机体体温因各种因素超过38.5°C时，表明机体处于高热状态。患者发生小肠梗阻时，腹腔、腹膜、肠粘膜屏障等出现不同程度的受损，导致菌血症的发生，患者因此出现高热的症状[2]。随着进入血液的细菌数增多，患者的体温会进一步升高。
腹膜炎症：肠道是人体细菌数最多的器官。小肠梗阻时，一方面并发肠穿孔，另一面是肠粘膜屏障受损，导致肠道菌群直接移位至腹腔，导致腹膜炎症的发生[3]。当患者表现为腹部疼痛、僵硬时，应密切关注患者的病情变化，并考虑到发生小肠梗阻的情况，以免出现漏诊、误诊的情况。
肌酸激酶：肌酸激酶(creatine kinase, CK)是机体中的能量转换酶，在心肌、骨骼肌、脑及小肠组织中的含量较多，正常情况下不出现在血清中。肌酸激酶包括CK-MB、CK-MM、CK-BB三种同工酶，主要是催化肌酸与ATP的转换。当小肠梗阻时，肠细胞缺血缺氧，使肠壁线粒体功能受损，能量供应下降，蛋白质合成减少、分解增加，致使小肠通透性增加，肌酸激酶便大量进入血液。马明星等通过大量的动物实验发现，小肠梗阻时，肌酸激酶的含量在短时间内会显著增加，增加的程度与梗阻的时间、肠管受损的面积相关[4]。
白细胞的异常升高：白细胞作为机体防御系统的成分之一，在抵抗外来异物、参与机体免疫反应等方面具有重要的作用。成人白细胞的正常参考值为（4-10）*109/L，在感染、出血、尿毒症、创伤等情况下，白细胞会大量增加。小肠梗阻时，机体出现应激性反应，导致白细胞数大量增加。陈小龙等发现，肠梗阻早期，白细胞升高不明显，当梗阻进一步加重时，白细胞会随着进一步升高[5]。
肌酐：肌酐作为肌酸和磷酸的终末产物，是监测肾小球功能变化的主要指标之一。人体中的肌酐含量处于动态平衡中，主要通过肾小球滤过。肌酐一方面靠外源性食物摄入，另一方面主要是靠肌肉中的磷酸通过非酶促反应产生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肠梗阻时，可通过以下几个方面促使肌酐水平升高：（1）肠壁组织破坏，内源性肌酐大量产生；（2）肠梗阻时机体水分大量丢失，血容量减少，肌酐浓度相对性增高；（3）醛固酮分泌增加，肌酐排泄减少；（4）组胺、5-HT等含量增加，肾小球滤过功能下降，肌酐排泄速度减低。
C-反应蛋白：C-反应蛋白是在IL-1、IL-6等炎症因子的作用下，由肝脏细胞产生的一种蛋白质。正常人血清中不含或者含有微量的C-反应蛋白，使机体非特异性免疫成分之一。当人体在心肌梗塞、手术创伤、肿瘤、炎症等情况下，CRP会在短时间内急剧生升高，并与疾病的严重程度成正比，并且具有较好的稳定性，因此作为炎症早期的非特异性敏感指标。方育等实验发现，肠梗阻患者的血清CRP存在不同程度的升高。
2 小肠梗阻的CT表现
单纯凭借上述7种非特异性危险因素，很难准确判断肠梗阻的手术时机。临床上通常会结合CT的检查结果来决定是否满足肠梗阻的手术条件。传统的肠梗阻的影像学检查主要依据腹部X线检查，但是X线对病灶的敏感性差，很容易出现漏诊、误诊。随着医疗技术的发展，CT在临床的应用逐渐扩大，并且具有较高的诊断应用价值。小肠梗阻的患者，在CT上通常表现为小肠粪便征、漩涡征、孔雀尾征、鸟嘴征等特异性征象，对诊断和治疗小肠梗阻提供了较为准确的信息。
小肠粪便症：小肠粪便征主要是因为粪便中的水分被肠管近端吸收、而粪便滞留在肠管近端内所致，在CT上主要肠管内可见大量颗粒样物质和游离的气体。张旭辉等研究发现，若CT发现近端肠管直径变粗、而远端肠管塌陷时，很大几率小肠梗阻造成的。目前，临床上发现，随着肠管直径的扩大，治疗的效果就越差，当直径大于10cm时，小肠梗阻的痊愈的几率就大大下降。
孔雀尾征：
当小肠通过腹腔间隙或者医疗间隙滞留在腹腔内时，肠系膜发生血管扩张、血供障碍，在CT上呈放射状，与孔雀尾相似。孔雀尾征提示梗阻患者需及时进行手术治疗。
此外，小肠梗阻还有一些特异性较低的CT征象，如腹腔内游离气体、肠壁积气、门静脉积气、新月形、小气泡、肠壁可水肿增厚或菲薄,等征象。
3 CT征象与小肠梗阻手术预测模型的关系
小肠梗阻会造成肠管不同程度的缺血缺氧，若得不到及时的手术矫正，将会发展成小肠梗死。小肠梗死后，肠道的分泌、吸收、排便功能丧失，并且肠道的大量细菌涌入血清、腹腔，造成全身性的细菌感染，从而出现严重的炎症反应，危及患者的生命健康。近年来，越来越多的研究者通过CT征象来判断小肠梗阻的手术与否，取得了良好的效果。刘诚聪等以小肠梗阻的黑便或便血、腹膜剌激征、肌酸激酶、肌酐水平、高热、白细胞计数等危险因素为基础，结合CT表现建立了得到Logistic回归预测模型预测小肠梗阻的手术时机，准确度与灵敏度均较高。近年来，越来越多的研究者通过CT征象来判断小肠梗阻的手术与否，取得了良好的效果。越来越多的研究表明，CT征象对小肠梗阻手术的预测具有较高的参考意义。
4 结语
随着饮食结构和生活习惯的改变，肠梗阻的危险因素在不断的发生变化，肠梗阻患者的CT征象也在逐渐发生转变。在现有CT技术的基础上，进一步提高对肠梗阻的的特异性和灵敏性，将会是未来研究的热点。
参考文献：
[1]马明星,张玉新,张国胜等.腹腔术后并发肠梗阻的危险因素分析[J].临床合理用药杂志, 2014，07（31）：95.
[2]赵菁，孙雷.螺旋CT对肠梗阻诊断的临床价值[J].现代医学，2010,38(5):510-512
[3]方育，曹锋，李嘉，等.粘连性小肠梗阻手术时机的探讨[J].中华普通外科杂志，2015,30(2):108-110
[4]张乃友，聂如.非肿瘤性肠梗阻病因分析及手术时机的探讨[J].中国实用医药，2014,9(2):64-65
[5]陈小龙,周永醇,张兆明等. 腹腔镜阑尾切除术后远期粘连性肠梗阻的危险因素分析[J].广西医学,2014,37（10）:1415-1418.
[6]方育,曹锋,李嘉等.小肠梗阻术后感染性并发症危险因素分析[J].国际外科学杂志,2014,41（07）:448-450.
资助项目：
上海市卫生局青年科研项目资助（20114Y143）
论文作者:王廷峰,闵志均
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：小肠论文; 肠梗阻论文; 肠管论文; 手术论文; 患者论文; 征象论文; 激酶论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;