新疆医科大学第一附属医院高血压科 新疆乌鲁木齐 830054
【摘 要】目的：分析影响踝-臂脉搏波传导速度（baPWV）的因素及baPWV与冠心病、高血压、脑梗塞等疾病患病率的相关性。方法：随机抽取2007年1月至2009年10月新疆医科大学第一附属医院高血压科病历资料完整的住院患者104例。使用日本Colin公司生产的动脉僵硬度早期检测仪VP-100进行踝臂脉搏波速度检测，收集患者的年龄、性别、血脂、颈部血管超声、头颅CT/MRI、冠脉造影等临床资料。按baPWV值将研究对象分为baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组，以踝臂脉搏波速度≥14m/s组作为动脉僵硬度增高的诊断标准。结果：年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率、低密度脂蛋白、总胆固醇在两组间比较中具有统计学差异（P＜0.05）；性别、高密度脂蛋白、甘油三酯在两组间无统计学差异（P＞0.05）。二元logistic回归显示：年龄（P＜0.05，OR：0.898，95%CI：0.814～0.991），收缩压（P＜0.05，OR：0.871，95% CI：0.781～0.972），总胆固醇（P＜0.05，OR：1.011，95%CI：0.937～1.132），低密度脂蛋白（P＜0.05，OR：0.936，95%CI：0.811～0.978）。冠心病、脑梗塞、颈部血管病变的发生率在两组间有统计学差异（P＜0.05）。结论：年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率、总胆固醇、低密度脂蛋白为baPWV的危险因素，其中以年龄、收缩压（SBP）、总胆固醇、低密度脂蛋白最为明显。冠心病、脑梗塞、颈部血管病变的发生率在baPWV≥14m/s组要高于baPWV＜14m/s组baPWV可作为评价心脑血管弹性改变的指标之一。
【关键词】动脉僵硬度；踝臂脉搏波传导速度；高血压；冠心病；脑梗塞。
The Factors for Ankle-brachial Pulse Wave Velocity and Some Relative Research
Liu Haiming，Zhang Junshi，Xu Xinjuan
Abstract Objective：To study the risk for ankle-brachial pulse wave velocity（baPWV）and the associativity with baPWV and some clinical disease like coronary atherosclerotic heart disease et. Methods：To test the baPWV from the patient who were in the Hypertension apartment of Xin Jiang Medical University by arterial stiffness early detection equipment VP-100 made in Colin company of Japan. Collected the age，gender and some other clinical data. Divided subjects into baPWV＜14m/s group and baPWV≥14m/s group，and to consider baPWV≥14m/s as the arterial stiffness increased. Results：Compared baPWV＜14m/s group with baPWV≥14m/s group，age，SBP，heart rate and some other general data exsited statistic significance（P＜0.05），gender，HDL and some other clinical data didn’t exsited statistic significance（P＞0.05）. Binary lofistic regression showed that age（P＜0.05，OR：0.898，95%CI：0.814~0.991），SBP（P＜0.05，OR：0.898，95%CI：0.814~0.991），TC（P＜0.05，OR：1.011，95%CI：0.937~1.132），LDL（P＜0.05，OR：0.936，95%CI：0.811~0.978）. Conclusions：Age，SBP，TC，LDL are the risk factors for baPWV.Increased arterial stiffness correlate with coronary heart disease，cerbral infarction and other risk factors for cardiovascular disease.
Key words：Arterial stiffness；Ankle-brachial pulse wave velocity；Hypertension；Coronary heart disease；Cerbral infarction.
随着科学的不断进步、对心血管疾病认识度的不断提高，心血管疾病的早期诊断、早期干预、早期治疗已成为临床医师所关注的焦点。心血管疾病的本质是血管结构与功能的异常，血管壁的病变是导致各种心血管事件发生的基础。目前，已将动脉僵硬度认为是心血管疾病独立的危险因素[1]。高血压是一组包括血压升高、动脉功能异常、代谢障碍的综合征，高血压导致的血管重构是血管功能改变的根本原因，这种改变随着年龄增大而加重，并导致大动脉僵硬度增加，结果增加了收缩压，而收缩压增大反过来又加重动脉损害，这样就形成了一个恶性循环。[2]因此，早期评价原发性高血压患者的动脉功能，进行有效地干预，对预防高血压相关的心脑血管事件具有重要的临床价值。
目前普遍的观点认为动脉弹性功能的早期检测对心血管疾病预后有着重要的价值[3]。早期检测到动脉弹性的改变，可以通过改善生活方式及早期药物治疗来延缓或者逆转动脉病变的发展，从而降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，提高生活质量。目前常用的评价血管僵硬度的方法有血管回声跟踪技术（echo tracking，ET）[4]，心踝指数（CAVI）[5]、动脉造影、磁共振血管成像等相关检查手段。这些检查方法在临床上都具备各自的优点，但其专业性强、价格昂贵、有创等因素却限制了其不能作为评价动脉僵硬度的首选检查或者进行血管疾病的筛查。
脉搏波传导速度测定（PWV）以简捷、方便为临床较为常用，是研究人体脉搏系统传播特性的重要参数之一[6]，在研究和诊断血管疾病有着不可取代的临床价值。PWV的定量描述最早由英国医生及物理学家于1808年提出[7]，到了上个世纪20年代，开始利用PWV以了解动脉的弹性，并将PWV作为评价动脉弹性的临床指标[8，9]。目前，随着研究的深入，PWV已经成为评价动脉僵硬度的经典指标之一，是评价心血管危险的独立危险因子之一[10]。世界卫生组织（WHO）建议通过动脉僵硬度的改善程度来评价临床上药物额治疗效果[11]。因此，PWV以其方便、简捷的测定方法，敏感的反应血管病变正日益受到学者的重视。
PWV的检测当中又以踝臂脉搏波速度（baPWV）最为常用。踝臂脉搏波速度（baPWV）是通过记录肱动脉与踝动脉两个部位动脉压力波形，测量两点体表距离及时间，计算求得PWV。现已证明baPWV与传统方法测定的颈股脉搏波速度（ｃｆＰＷＶ）存在显著相关性。[12]
本研究通过对高血压患者baPWV值与相关危险因素、冠心病、脑梗塞等相关疾病的统计学分析，进而明确影响动脉僵硬度的临床危险因子，同时利用baPWV值来预测相关心、脑血管疾病的发生，为心、脑血管疾病的早期检测做出相应依据。
1.对象与方法
1.1：随机抽取2007年1月至2009年10月新疆医科大学第一附属医院高血压科患者；临床病例资料均完整；
1.2 排除标准
（1）排除继发性高血压的诊断，明确诊断为原发性高血压；
（2）排除糖尿病；
（3）排除各种心律失常；
（4）排除大动脉炎等其他外周血管疾病；
（5）排除其他系统严重疾病（如严重肝肾功能不全，恶性肿瘤等）。
2．观察指标
2.1 动态血压
利用动态血压监测仪（MODEL No90217）对患者的全天血压进行监测，取24小时动态血压的平均血压值。
2.2 动态心电图
利用动态心电图仪器（美林公司）对患者进行全天心电图监测，取24小时的平均心率。
2.3 头颅检查
以头颅CT或MRI检查明确腔隙性脑梗塞的诊断。
2.4 血脂分析
根据1997年中华心血管病杂志《血脂异常防治建议》将总胆固醇大于5.72mmol/L或甘油三酯大于1.7mmol/L或低密度脂蛋白大于3.1mmol/L或高密度脂蛋白低于1.16mmol/L定义为血脂异常。
2.5 冠脉造影
冠脉狭窄程度评估：按标准Judkins法进行冠脉造影，冠脉造影提示3支主要冠状动脉中任1支血管狭窄超过10 %即判定为冠心病。
2.6 颈部血管超声
将颈部血管内膜增厚（内膜厚度超过0.9mm）或者有粥样硬化斑块形成定义为颈部血管超声异常。
3．baPWV的检测
3.1 仪器与设备
全自动动脉僵硬度检测仪，VP 1000 日本Colin公司
3.2 baPWV检测的测量公式
PWV的测量通过以下公式计算：PWV=D/T，D表示两个记录部位脉搏波传播的距离，T表示前向波从一个部位到另一部位的传播时间。考虑到呼吸可以影响胸主动脉内的压力、血管壁的张力及动脉压力，PWV可以随呼吸发生变异，所以在测量PWV的时候要连续记录10个心搏的平均值以覆盖一个完整的呼吸周期。
3.3 本研究中baPWV的检测方法
所有研究对象均采用日本Colin公司的全自动动脉僵硬度检测仪自动测量baPWV值。测量时采用AHA推荐的标准，在室温20-25摄氏度，安静仰卧10分钟以上后开始测量。测量过程中要求患者消除紧张情绪，保持安静平躺的固定姿势，避免身体移动。研究对象取仰卧位去枕平卧，双手手心向上置于身体两侧，在两上臂肱动脉位置和两脚踝胫后动脉位置安放压力传感器，同时在胸骨左缘第4肋间相应位置安放一只测量心音的微音器作为心音图传感器，在四肢远端放置心电图电极夹。一切就绪检查无误后，按照仪器操作规程开始测量，当信号清晰基线稳定后开始记录数据，该仪器自动记录仰卧位时的baPWV、血压、心电图和心音图，并计算出体重指数和踝臂指数。
4．统计方法
所有统计资料均用SPSS17.0软件包进行统计分析。计量资料以平均数士标准差，两组之间比较采用t检验。分类变量以例数和百分数表示，采用x2检验进行统计分析。对baPWV的影响因素进行Logistic二元回归分析方法。检验水准：P＜0.05为统计学检验有显著性意义。
结果：
1．baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组的一般资料的相关统计分析
本研究共选入研究对象104例，平均年龄56.9±11.9岁，其中男性60例，占总数的57.69%，女性44例，占总数的42.31%。根据baPWV将研究对象分成baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组。baPWV值＜14m/s组一共有47例，占总数的45.19%，平均年龄为53.4±10.9岁，其中女性21例，占该组的44.68%，男性26例，占该组的55.32%。baPWV≥14m/s组一共有57例，占总数的54.81%，平均年龄为59.4±12.3岁，其中女性23例，占该组的40.35%，男性34例，占该组的59.65%。
由表1可得知，baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组相比较，年龄、收缩压、舒张压、心率在两组对比中有统计学差异（P＜0.05），性别在两组间无统计学差异（P＞0.05）。
2．baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组观察指标的比较
在入选的104个研究对象中，颈部血管超声提示有内膜病变或斑块形成的有65例，其中baPWV＜14m/s组有19例，占该组的40.43%；baPWV≥14m/s组有46例，占该组的80.70%。头颅CT/MRI提示有腔隙性脑梗塞的有63例，其中baPWV＜14m/s组有21例，占该组的44.68%，baPWV≥14m/s组有42例，占该组的73.68%。在入选的104份病例中，共有47人行冠脉造影术检查，其中明确有冠脉狭窄的患者有24例，baPWV＜14m/s组有9例，占该组的19.15%，baPWV≥14m/s组有15例，占该组的26.32%。
由表2可得知，总胆固醇、低密度脂蛋白在baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s组两组间的比较中具有统计学差异（P＜0.05），甘油三酯、高密度脂蛋白在两组间无统计学差异（P＞0.05）。baPWV≥14m/s组中颈部血管内膜增厚或斑块形成、腔隙性脑梗塞及冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率较baPWV＜14m/s组升高，具有统计学差异（P＜0.05）。
讨论：
1．baPWV的危险因素分析
1.1 baPWV与年龄
年龄为影响baPWV值的显著影响因子，PWV值与年龄呈显著正相关[13]。其病理生理学机制为：决定血管弹性的主要因素是血管壁胶原和弹性纤维的含量，衰老主要造成动脉壁弹性纤维减少[14，15]。年龄的增长同时伴随着血管结构和功能的改变，表现为血管内皮细胞凋亡导致NO产生减少，体内超氧阴离子产生增加，加速NO灭活损伤内皮细胞功能，从而使血管平滑肌细胞增生肥大，管壁厚度增加，弹性纤维退变，粥样硬化斑块形成等，导致大动脉弹性减退，缓冲功能下降。[16]另一方面，随着年龄的增长，血管壁中层退行性变，胶原含量增加，导致弹力层随着年龄的增长而断裂，伴有中层纤维化和钙化[17]。国内外的多项研究均证实PWV有随着年龄而增高的趋势。如Framingham心脏研究中，在排除心血管疾病、高血压、糖尿病等情况下，显示PWV与年龄呈显著正相关[18]。张力等[19]人对入选的415份病历进行baPWV的检测，其中男132例，女283例，平均年龄47.23±13.85岁，将测量出的baPWV值与临床因素采用独立t检验做相关统计分析后得出，baPWV值与年龄呈显著正相关。Asmar等[20]在分析PWV与年龄、性别、血压、心率等临床参数中，结果也表明PWV与年龄显著相关。
本研究通过单因素相关分析筛选出年龄为baPWV的影响因素，经过Logistic二元回归统计学分析后，显示年龄为baPWV的显著危险因素，与国内外的多项研究一致。因此，年龄是造成动脉僵硬度增加不可忽视的因素。
1.2 baPWV与血压
血压是影响baPWV的重要因素[21]。有学者指出[14，15]，决定血管弹性的主要因素是血管壁胶原和弹性纤维的含量，衰老造成血管壁弹性纤维的减少，而高血压则导致血管壁胶原物质的沉积。高血压患者长期的血压升高可导致血管壁长期处于高压力状态，从而使正常的血管结构和功能发生改变，导致血管重构。高血压促使血管壁机械应力增加，促肥厚性体液因素增强，可明显增加与年龄相关的动脉壁的变化，动脉随压力增加而更加僵硬[22]。高血压导致动脉弹性减退，僵硬增高的病理生理学机制为：动脉纤维性硬化，血管壁腔比增加，动脉内皮功能异常，局部组织肾素血管紧张素激活。此外，使动脉弹性减退。随着年龄增长和长期高血压病程，动脉弹性功能减退，脉搏波传导速度增快使得外周血管的反射波速度也增快，反射波抵达中心动脉的时相从舒张期提前到收缩期，导致出现迟发的收缩期波峰，从而收缩压升高，舒张压下降，脉压增大[23]。国内外多项研究均指出血压是PWV的重要决定性因素，动脉壁结构和功能的改变甚至于高血压的早期即可出现[24]。有研究表明[25]，动脉顺应性的改变先于高血压的出现。国外学者研究表明[26]，增加平均动脉压会导致PWV值增大。
本研究通过单因素相关分析的统计学方法得出收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均为baPWV的影响因素，说明随着收缩压/舒张压的升高，baPWV升高。经过Logistic二元回归统计学分析后，收缩压（SBP）进入到回归方程，说明为收缩压（SBP）为baPWV的显著危险因素，提示很好的控制收缩压对于降低baPWV值、减轻血管重构、降低心血管事件的发生率有重要的作用。
1.3 baPWV与性别
国外研究表明[27]，性别与baPWV值相关。Tomiyama等人的研究表明[28]，在60岁之前，baPWV值女性低于男性，而对于60岁以后，baPWV值的性别差异则不大，考虑为雌激素的作用。其机制为雌激素可以抑制内皮素-1的产生，促进NO合成，从而产生多方面的心血管作用。有动物实验证实，雌激素可以抑制血管平滑肌细胞的增值，从而改变大动脉僵硬度[29]。
本研究性别未参与到baPWV的危险因素当中，考虑样本量不够，有待于进一步扩大样本量以明确。
1.4 baPWV与血脂异常
在国内外的研究中，关于血脂对baPWV的危险因素报道很少。动脉硬化的危险因素与心血管的主要危险因素与是一致的，多项研究均表明总胆固醇、低密度脂蛋白为心血管疾病的独立危险因素。有相关研究证实C-F PWV（颈-股动脉脉搏波传导速度）值的升高与高胆固醇血症有相关关系[30]。吴志婷等人的研究也证实高血脂是动脉硬化的独立危险因素。血脂异常引起动脉僵硬度增加的原因考虑为高胆固醇血症、低密度脂蛋白的升高均可以损伤血管内皮，造成NO合成的减少；另外还可引起血管平滑肌细胞及胶原纤维的增值，脂蛋白在血管壁的沉积。多种原因联合作用，最终导致血管硬化，僵硬度增加。
在本研究中，通过baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s两组间的比较，提示总胆固醇、低密度脂蛋白为baPWV的影响因素，提示早期的应用他汀类药物对改善动脉僵硬度具有临床意义，国内外的一些临床研究也表明使用阿托伐他汀治疗高胆固醇血症患者4周后，可显著改善患者的小动脉弹性。
1.5 baPWV与心率：
目前关于心率与baPWV的研究较少，在蔡凯愉[23]等人的研究中证实baPWV与心率呈正相关，即心率的增快可以导致baPWV值的增加。
本研究显示baPWV值随着心率的增快而增加。考虑心率快时伴随着交感神经系统兴奋，RAS系统激活，从而导致肾素、血管紧张素的水平分泌增多，使得血管紧张度增高，引起baPWV值的增高。
2．baPWV与冠心病、脑梗塞、颈部血管病变的患病情况
大动脉具有传导、缓冲及内皮调节功能，但各种致病因素作用会使大动脉的僵硬度增加，从而影响血流速度及脉搏波传导速度，因此baPWV测定反映血管早期病变，测定脉搏波传导速度是评价大动脉弹性的方法之一。动脉弹性减退，增加动脉牵拉，管壁承受压力加大，管壁弹性成分易疲劳、断裂，易损伤内膜引起动脉粥样硬化，因而加重冠状动脉粥样硬化程度，从而增加心血管事件。
动脉硬化是全身性疾病，动脉硬化增加，导致收缩压升高、舒张压降低，而冠状动脉血供多发生在心脏舒张期，故舒张压降低导致冠脉血供减少，造成心肌缺血、重构。外周动脉硬化是与全身的大血管粥样硬化过程紧密相连的，有动物实验[31]也证实大动脉粥样硬化的严重程度和血管弹性之间的联系。动脉僵硬度增加后，血管壁中进行性的弹力纤维变性，同时伴随着胶原物质和茹多糖的增加，导致血管壁重构，平滑肌细胞的增殖和动脉粥样硬化。大动脉在收缩期将心脏的射血贮存，在舒张期再流向外周，从而保证了器官和组织的连续灌注，但当血管发生硬化时，血管中脉搏波的传导速度增加，射波幅度增加，大动脉弹性降低的最终结果就表现为收缩压升高，舒张压降低和脉压增大。同时在收缩晚期提前反射回来的脉搏波作用于心室，使其收缩期所受负荷进一步增加，并可能使完成射血的时间延迟，使得主要在舒张期的外周循环血流减少，造成外周灌注不足，加重原有器官缺血[32]。
高血压、高血脂、高血糖、吸烟等心血管病危险因素，通过氧化应激使一氧化氮生物活性受损，影响血管内皮功能，导致血管结构和功能的改变，研究动脉结构和功能之间的关系，有助于更好的理解血管病变发生的病理生理过程，预测心脑血管事件，制定更为合理的治疗措施。目前的研究存在两种不同的结果，一些研究证实动脉弹性与动脉粥样硬化密切。流行病学和临床研究已证实心血管死亡率及冠状动脉病变与动脉将硬度增加相关[33]，动脉僵硬度增加是导致左室肥厚、动脉粥样硬化等心血管不良预后事件的重要因素[34，35]。Boutouyrie[36]对1045例原发性高血压患者的随访研究中首次证实通过测定PWV所反映的动脉僵硬度是原发性高血压患者预后发生主要冠状动脉事件的重要预测因素。Meaume[37]对141例老年人的长时间随访研究中得出PWV是心血管事件死亡的独立预测因子。Yamashina等[38]对10828例体检患者进行PWV测定显示，体检中有脑卒中及心血管病患者的PWV显著高于正常人群。Lehmann等[39]应用PWV针对血管病变患者进行的研究显示，主动脉僵硬度越大，心血管危险因素数量及预后时间越多。王显[40]等研究发现有心脑血管事件组患者的baPWV值高于无事件组。但是而另外的一些研究却得出相反的结论；王宏宇[41]等在对110例冠心病患者的研究发现：动脉弹性减退不加重冠状动脉病变的严重程度。Megnien[42]等匡报道了190例无症状的具有心血管病高危因素者的研究显示PWV与冠状动脉粥样硬化无关，在无症状个体，主动脉僵硬度不能预测冠状动脉与非冠状动脉的动脉粥样硬化。
本研究通过对比baPWV＜14m/s组和baPWV≥14m/s两组之间冠心病、脑梗塞及颈部血管病变的发病率，得出baPWV≥14m/s冠心病、脑梗塞及颈部血管病变的发生率较baPWV＜14m/s组明显增加。提示通过baPWV值来早期预测冠心病、脑梗塞及颈部血管的病变，从而达到早期进行干预的目的，减少心血管事件的发生。
动脉僵硬度的增加是心血管疾病发病和死亡的重要危险因素之一[43]。PWV作为简单、快捷、无创的检测方法，能很好的反应动脉僵硬度情况，是评价动脉顺应性的的经典指标，是动脉僵硬度的指示器[44]。同时PWV也是预测心血管疾病的重要危险因子之一[45，46]，是临床上评价血管弹性的临床检测指标，并作为提示动脉僵硬度改变及心、脑血管疾病发生的预测因子。因此，长期的开展baPWV的检测及相关研究，对于更好的指导临床工作有很重要的意义。
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论文作者:刘海明,张俊仕,徐新娟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/29
标签：动脉论文; 血管论文; 僵硬论文; 因素论文; 高血压论文; 收缩压论文; 弹性论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期论文;