公办民营与民办公助——加速老年人服务机构建设的政策分析，本文主要内容关键词为：民办公助论文,民营论文,服务机构论文,老年人论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C913.6 [文献标识码]A [文章编号]0447-662X(2011)06-0124-12
引论：公办民营与民办公助政策进入老年人服务领域
作为建构一项涉及社会公共利益事业的不同类型的模式，公办民营与民办公助在全球化的今天，已经成为国家与政府适应时代的变革，利用现代性社会的专业分工和善用社会力的主要手段。
公办民营指的是政府委托民间来经管自己以公共权力兴办的设施和事业。民办公助指的是民间组织或机构兴办的事业和设施，政府给予一定的财政补助。它们的主要区别在于设施或事业的产权主体是政府还是民间机构或组织。
在中国，公办民营与民办公助最先发端的领域不是社会福利和老年人服务，而是教育和医疗领域。这两个领域首开先河，以民办民营和市场化、产业化方式加速了民间力量的生长。到现在，这两个领域无论是政府还是民间都已经具备了足够大的规模、专业的人才队伍、相当的资金积累和资源储备，在这样的基础上做公办民营与民办公助的政策设计和制度创新，尽管还要经历曲折和失败，不过，总算有了一个基底，不至处处捉襟见肘，发展的总趋势是向好的。
而老年人福利服务领域则大不同。由于中国曾是年轻化社会，老人服务的需求不大，政府建设的社会福利院数量极少，而且大都为健康的孤寡老人服务，专业的长期照护人才队伍成长不起来。改革开放30多年，中国逐渐进入老龄社会，是社会需求推动了老年服务社会供给的成长，也为民办老人院开辟了市场生存发展的空间。
民办老人院的开拓成长是我国社会福利体制变革的一件大事。可以说，中国的老年人服务业是新兴产业，历史最长的民办老人院创办时间尚不足16年。截至2009年底，中国60岁以上的老人为1.67亿，占总人口12.5%，其中，80岁以上老年人已达1900万，失能与半失能老人共3159万人。①失能率为19%，其中城市为14.6%，农村已超过20%。②而我国老年人服务机构创办时间最长的民办院尚不足16年，全国各类老年福利机构38060个，床位266.2万张，③养老床位总数仅占全国老年人口的1.59%。在职护理人员只有20多万人，取得职业资格证书的专业人员只有2万多人。专业人员与床位之比为1∶133；60岁以上老人与床位之比约为63∶1，失能老人与床位之比约为12∶1。这些数据尤其是专业人员的数据远远低于国际一般水准。要达到国际通行的最低标准，床位还需增加一倍；机构、社区和居家服务三方面需要的专业照护人力的缺口是目前规模的十几倍。④
可见，中国养老问题的核心难题，是老龄社会老人总量及其需求的增长速度远远超过供给的增长速度。尤其是失能失智老人需求的增长率和对其长期照护服务供给增长率之间存在着累积性成长的严重短缺，这个缺口不是经三五年、七八年努力就能弥补的。在中国，老年人长期照护服务供给所需人财物力等各项资源的筹集、链接、整合、科学配置与管理早已超越了家庭、社区和地域，日渐成为中国人可持续生存的一个重大公共主题。
为缓解老年人服务领域中严重的供给短缺，多年来，政府、市场、第三部门都做了一定的努力，但是距离解决之途还很遥远。2006年，国务院办公厅下发“加快发展养老服务业”的文件，首次明确提出要“积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业”，公办民营(含公建民营)与民办公助开始起步。最近两年，政府必须对老年人服务业进行公共规划和公共治理的社会呼声日趋强烈。
2011年2月，民政部提出“社会养老服务体系建设‘十二五’规划”(征求意见稿)，规划中提出：以社区日间照料中心和专业化养老机构为重点，通过新建、改扩建和购置，改善社会养老服务体系的基础设施条件。充分考虑经济社会发展水平和人口老龄化发展程度，“十二五”期间，增加日间照料床位和机构养老床位300万张，实现养老床位总数翻一番。这个文件预示着养老机构在“十二五”时期要有一个大发展。
一、老年人服务领域的公办民营与民办公助
一般而言，我国的老年人服务机构建设方式分为以下几种。
第一种，政府提供公有土地甚至部分资金，邀民间机构投资共建老人院，并且共同招标和委托专业民间机构经营管理。一般称该模式为“公”“民”共建或者“公”“民”合资。⑤
第二种，政府投资，在公用土地上建成老人服务机构，招标并委托民间机构经营管理。一般称该模式为公建民营。
第三种，政府将已经建成的老人院委托给民间机构或者个人承包管理。这是狭义的公办民营或者公设民营。
第四种，民间组织或者机构，包括企业或者非营利组织如公益基金会等自行购买土地，自建或者自行租用房产，自我经营老人服务机构，政府给予一定的补助。一般称该模式为民办公助。
第五种，政府将规定的老人服务项目以特许经营或购买服务的方式委托给民间机构或者个人运营管理。一般称该模式为特许经营或者项目购买。
第六种，政府在自建自管的老年人福利机构中创建民建民营部分，在资产形成过程中政府给予诸多优惠，在民建民营的功能区域，人事、收费等主要制度都按照民营方式操作。一般称该模式为“一院两制”或者公办民助。
这六种模式中，前三种属于广义的公办民营，第四种民办公助模式因政府补助方式不同可再分为若干类，例如床位补贴，服务补贴、水电补贴等等。第五种模式实质上是一种专项服务项目外包模式。例如政府以往没有做过，自己从头开拓有困难的社区的老人日间照顾和居家护理服务，就往往采取外包的方式给民间机构，其中既有非营利性质的社区老人院，也有社区企业或者当地的社团组织。第六种模式目前越来越普遍，成为地方政府吸引民间投资老年服务机构的一种重要举措，政府往往以现有政府办的福利院内或者附近的公用土地为资本，与民间资金形成股份制结构，造就公办院内公私合办的院中院。
这六种模式基本涵盖了老年人服务机构的所有建设与经营方式。从出资的角度看，既有政府或者民间出全资也有政府和民间共同出资的方式，从经营的角度看，既有政府委托民间经营整个机构的又有经营部分区域或者项目的。要论民间经营即民营化的程度，依照产权理论划分，将民办和公办作为一条数轴的两端，那么，就形成下列的模式排列图。如下图：
换言之，民办公助的模式，产权是民间组织或者机构的，公民合资、公办民助的模式，其实就是股份制。而其他的三种模式，所有权是政府的，经营权通过合同承包的方式由民间托管。
受托的民间组织或者机构，需要缴纳一定额度的承包费(台湾称为回馈金或权利金)，同时受托人要自负盈亏并担负保管维护公有财产的责任。
这种所有权和经营权分开，将经营权委托出去的方式在台湾还有一个更为通俗的说法，叫做“委外”，也就是委托政府之外的机构办理。台湾将委外分成机关委外及业务项目委外两类，机关委外是指一个机构的整体业务委托民间办理，俗称“公办民营”，而业务项目委外是指机关职能中的部分业务服务委托民间办理，这部分由于不涉及机构产权，所以未列入“公办民营”。委外业务都需要政府和民间签订合同，所以又称为“契约外包”。
而民办公助模式中的补贴制度则不同，它不是政府这个公权力的主体通过合同来购买民间提供的服务，而是政府为保障老年人特别是失能失智程度深的老人获得基本服务，以补助制度降低机构成本，从而降低弱势群体的经济负担。
二、老年人服务机构公办民营与民办公助的现状
任何社会关注都来自于未被满足的社会需求。未被满足的社会需求越大，社会关注的程度就越深，同时，政府关注的程度也就越高。五、六年前，“看病难”、“看病贵”的社会呼声引发了中国的医疗体制改革，而最近两年，因“一床难求”而引发的“养老难”“照护难”的讨论，已在媒体上持续发酵，备受社会瞩目，从而引发了政府的高度关注。
先是十七届五中全会报告提出了要提高国民收入的议题，接着是2010年的政府工作报告中明确提出要“加快建立健全养老社会服务体系”，随后，十月举行的十七届五中全会上，“优先发展社会养老服务”首次被写入“十二五”规划建议。还有，“基本养老服务体系建设”跻身“十二五”期间的三十一个专项规划，与“调整国民收入分配格局”、“进一步推进城市化”、“节能减排”等热门议题共同构成下一个五年各级政府资源配置的重点。
其中，以往在社会化养老服务体系中居“补充地位”的机构养老，也被官方文件列入“骨干”序列。
由此可见，党和国家对养老社会服务业已经高度重视。在这种态势下，政府的政策惯性立即启动，这就是国家出面、政府投入，举国体制。
具体而言，老年人服务机构公办民营与民办公助普遍存在的主要状况和问题是以下几种。
1.超大规模老人院建设仓促上马席卷全国
2009年，国家发改委明确政府要介入大规模的老年人机构投资，于是在全国各省市择地建设六七个国家级养老基地，接着民政部提出要举全部之力，也要建设几个养老基地。在中央政府及主管部门释放出许多利好信号之后，各地政府陆续跟进：
在北京，第一福利院扩建工程即将启动，将在原来550张床位基础上增建660张，使床位总数达到1200多张；另一家超大型的养老院拟选址南六环大兴区，建成后将可提供1000多张养老床位；海淀区则准备在清河建设一处建筑面积为7600平方米的区级敬老院和一所500张以上床位的区级高端型养老服务机构；西城区最大的养老机构则将建在风景秀丽的门头沟地区，预计将有1700张左右的床位。
天津的行动也很迅速。天津红桥区已确定，将用三到五年时间，新建两个大型养老院，规划面积达到9000平方米，将解决1000名老人的养老问题。
济南也敲定，将由政府投资2～3亿元，在市中区新建一处大型社会福利中心(市老年公寓)，计划占地300多亩，设计床位在2000张以上。
武汉市目前正在动工兴建10个市级和区级公办养老机构，这些养老机构建成后，武汉将新增8000多张养老床位。
佛山一个地级市于2010年吸纳了约5500万元的社会资金进入国办养老福利中心，预计2011年新增1000张养老床位投入使用。
长春则要继续整顿规范养老机构，提出在两年内每个城区、开发区都要新增400张以上公办养老床位……
据笔者预估，仅自2009年全国掀起养老机构投资浪潮以来，目前各地各级政府投入的和政府动员的投资规划已经超过上千亿元人民币。
更有甚者，不少地区的政府将建设养老基地视为又一轮中国大开发浪潮，生怕错过了这一轮的精彩，导致规模不断升级，投资越加越大，最近廊坊地区就爆出重磅新闻，中国人寿保险公司要在该地区建设拥有两三万张床位的老年卫星城，将几万老年人集聚一地。
超大规模老年人福利机构就这样仓促上马，席卷全国。而这样的例子在全世界都未曾有过。依照老年人长期照护理论，由于老年人的个体差异(如失能成因、性别等)，长期照护服务所需要的内容、时间、频率上充满多样性和变动性，照护者必须因应照护需求的变动而改变照护提供的型态，而且，还需要连续性照护跨越医疗与社会服务领域的资源整合。这些因素都导致长期照护供给牵涉复杂且需担负重任的服务技术，因而没有可能进行过大批量的服务生产。按照国际通行的惯例，最佳的服务规模为一个单位200～300张床位。而我国动辄上千乃至上万张床位，这不是在办老人院，而是老年人集中营。
2.公办民营老人服务机构缺乏章法和政策标准
长期照护全国联盟是全国近千家老人院的行业组织，他们于去年底今年初做了一次公办民营的问卷调查。在68家养老院中，公办民营的机构有21家，占到了总数的三成左右。其中，政府出资盖老人院，交由民间经营的有16家，占到公办民营总量的3/4。公办老人院的存量少，各地政府纷纷加速建设由此可见一斑。
调查发现，公办民营老人院的主要经营方式是政府建房民间承包，交了承包费后自负盈亏，而政府除了收钱大都不管房屋修缮，问卷中只有20%的机构由政府负责修缮；80%是民间自行负责。
按照政府与民间机构的相互关系，可将公办民营老人服务机构分为以下几类：
第一类，政府优惠，民间回应——“兄长照顾弟妹”
例如，合肥民办九久夕阳红养老集团，旗下有7所老年机构，其中5所的房产属于公部门的资产，由机构上缴房租后自行运营、自负盈亏。当然属公办民营性质。
成立伊始，九久夕阳红和绝大多数的民营机构一样租用民房运营。房租是成本中开支最大的部分，大约要占到支出的一半，房租压的民办机构喘不过气来。与政府的合作实属各取所需的机缘巧合。双方其实都没有“公办民营、公建民营”的概念，而是九久夕阳红因经营管理好，在合肥颇有名气，需要不断扩展院舍；而政府新建了养老院却没有能力运营，因而双方一拍即合。
合肥政府除了向受托的九久夕阳红提供了低价院舍，院舍租金只有市场价格的30%～40%以外，还按照床位数提供相应的补贴，在后期，房屋修缮、设备更新也纳入政府出资范围。与此同时，政府要求九久夕阳红承担了减免三无老人、低保老人的费用；免费接待各种学习考察；以及无条件接收政府送来的流浪老人。不过，政府并没有对九久夕阳红的收费标准提出过要求，而是由机构自主运作，该机构因享受政府补贴而自动降低了对老人的收费标准。
与之相似的，是南京市公办民营的实践经验。南京市从十一五时期开始加快发展老年事业，到2010年底，全市共有老年福利机构258家，总床位27408张，五年翻了一番。目前，全市每千名老人拥有床位25.1张，其中，市区街三级老人福利机构共107家全部实现了公办民营和公建民营。见下表。
在南京市公办的100多所养老院中，有的是运营情况差而交给民间机构的，有的则是按照规划建成后就直接委托给民间机构运营。还有的甚至是政府租房给民办机构使用。例如，南京市鼓楼区以地方政府名义租赁了4处合计11500多平方米的房屋，租期为10-12年，通过公开的招投标程序确定了受托的民办机构。各个区的公办民营政策不同，有的区政府不要租金免费提供房屋，如鼓楼区，也有的政府机构要求受托方缴纳低于市场价格的租金。同时，收取房租的政府机构还会给民办老人院提供床位补贴。不过，与九久夕阳红相似，在收住老人、制定收费价格和价格优惠政策等等方面统统由每个受托的民办老人院自己说了算，政府没有要求和统一的政策标准。
笔者在南京市调研时发现，由于政府对机构收住的老人未进行分级分类，也没有对机构进行分级分类，还没有分级分类的收费和补贴标准，结果导致大部分公办民营老人院收住的是基本健康的老人，自理与非自理老人的收费标准没有显著差别，而且，尽管房屋是政府免费或者低费提供的，所有老人院仍然基本按照市场价收取床位费。
还有，尽管政府在年底进行机构普查，但是，由于缺乏行业标准和专业评估，这些普查基本上走了过场。
第二类，政府卸负，民间接担——“家长管教子女”
例如南昌市政府社会福利院将养老院承包给社会机构运营。后由该社会福利院下设的老年颐养中心与之签约。合同规定，15年为期，承包者每年要向政府支付70万元的房租。这个价格就是市场价，且合同租期短，并未体现扶持和支持。该机构运营利润微薄，难以留住专业人才，又不能继续投入，目前只能过一天算一天。
再如北京西城区月坛街道办事处与天津鹤童老年福利协会(下称鹤童)签约月坛老人院。
该老人院是月坛街道办事处租用的，数年间无论街道自管还是邀经营机构管理，都未成功，拥有37张床位的敬老院一度只有7位有自理能力的老人入住，社会效益无从谈起，收入还付不起房租。
月坛街道办事处几经辗转最终找到天津鹤童老年福利协会。双方于2006年底正式签订了委托管理协议书。鹤童是一家老年人长期照护专业服务机构，其专业技术和机构管理在全国领先。所以很快就改变了受托机构的面貌。合同签订后3个月，该老人院基本住满，且全部为失能失智老人，还包括部分“低保”老人。随后，鹤童又扩大了另一处住房，形成50张床的社区老人院规模，不仅保障了社会效益，而且实现了收支平衡尚有盈余。扣除所有开支包括街道支付给收租方的全部房租和支付给鹤童的5%管理费后，每月还净剩2万多元，每年净剩24万多元。
迄今为止，合作期已经进入第5年，协议也已经续签，双方都还算满意。可是，这种模式却至今无法推广，个中原因值得分析和深思。
首先，这个合作并不是契约外包模式，倒像是内部承包。尽管鹤童经营有方，月月盈余，但是由于街道办将契约外包内部化，致使鹤童无权进行收费及其财务管理，所有的收入都上缴月坛街道办事处，由其进行财务核算和全部的会计支出，从收入中扣抵街道租房房租，护理员工资，水电气，老人膳食费等。鹤童按照合同从收入中提取6%(续约后增加到10%)的管理费，用作办公费支出。房屋修缮和设施添置，由鹤童提报专项，街道办审查通过后在老人院收入中开支。这种将鹤童作为街道办所属非独立单位的内部管理方式，导致老人院的财务完全受制于街道预算，而物价上涨，伙食费开支加大，预算始终不变，不敷开支的部分只好在街道拨给的鹤童管理费中开支。
其次，外部委托转成内部承包的这个模式，导致受托机构的自主性被政府所牵制，从而引发一系列难以想见的风险。由于实行收入与开支统统由街道会计直接掌握的制度，导致鹤童没有发放工资和支配盈余的权力。街道办连续9个月未给鹤童护理员涨工资，致使发生护理员“集体离岗”事件。
月坛老人院的例子证明，公办民营的管理方式的选择是一个重大政策，如果不端正公办民营目的和目标，不把公办民营作为一场行政组织的思想和管理方式的变革，而是政府单纯地卸包袱，增收入，甚至图谋预算外的长期稳定收入，就会走偏方向。
第三类，政企博弈——“同床共枕、貌合神离”
在新建的大规模高档老年公寓中，政府与民间的关系是疏离的。
天津“梅江国际老人村”是全国起步最早的老年服务设施。自1995年起，天津市人大代表就年年提案呼吁重视老人机构建设。市政府为落实提案多次寻找建设用地，均未果。1998年，政府开发梅江生态居住小区，以允许开发商在小区建设商住房为条件，要求他们以其利润的一部分投入国际老人村建设并自主经营、自负盈亏，市政府还协调了一家国有公司将规划用地指标有偿转让给这家开发商。可以说，政府的主要职责在于规划与协调，并未直接投资。该设施建成后占地一万多平方米，拥有三栋三层高档老年公寓楼，被天津市政府命名为“梅江国际老人村”。
但是，这个投资巨大的老年服务设施建成10年了，迄今为止，三栋楼共500多张床位只收养了寥寥无几的几位老人。据调查，该设施也曾公开招聘老人院院长。可是，受聘院长没干几个月就辞职，一连多个院长都是如此，后来，索性就由开发商自行经营了。开发商将老人村变身为旅店和商住楼。摩托罗拉公司培训中心等企业租用了两栋楼长期办公。这还不算，开发商在盖楼时还打了一口井，为了遮人耳目，给这口井盖了房子，用作老人村办公室。这口井的地下水采水权就归了开发商。开发商自行卖水，而梅江小区原址是一片湖泊，垃圾填埋而成为土地，滥抽地下水，前景不堪设想。
多年来，这个案例引起各方重视，天津市历届政府都收到市人大、政协委员弹劾此事的信件，要求将该设施收归政府重新安排经管单位，却都未做到。几年前，天津市河西区民政局与开发商谈判，希望收回用作老人服务，开发商却提出，要用500万元的装修费交换老人村设施的使用权。区政府拿不出这笔资金而作罢。这个老人村之所以迄今未能按照规划目标实施，其原因是多方面的。当时国家尚未规定老人院设施进入新建小区公建配套，政府没有相关规定，放任市场自行探索，导致这个老人村产权不明，最后被开发商挂羊头卖狗肉，用作赚钱的机器了。
另一个高档老年公寓案例是北京汇晨老年公寓。这个公寓是北京市政府于2007年投资兴建的重要的为民服务设施。政府宣称，建设这所公寓的目的是为老年人提供“集养老、休闲、娱乐、康复为一体的场所，发挥窗口示范作用”。那么，这个窗口到底起了怎样的示范作用呢？
该公寓的健康老人床位占到总床位的90%，而床位费最低价为月4350元。入住者多为离退休老干部或企业家，入住率不到80%。护理型公寓占总床位的10%，加上护理服务费，最低价为每月4980元。由此可见，这所公寓的定位一不是失能、失智的功能弱势老人，二不是低收入的收入弱势老人。
这所公寓的受托方是一家企业——康泰人寿旗下的养老基金。他们以企业投资方式买断公寓居住权后，以分时付款的酒店式管理方式收取会员管理费用以回笼投资。不过，这家企业的经营并不如预期所料，开办三年多了目前还在亏损。个中原因在于经营模式与市场定位不相匹配。
该公寓的定位是针对高收入健康老人的服务。这样的定位应该按照完全的市场模式经营。这在国际上是基本常识。美国的老年公寓都是私人投资。在台湾，政府甚至在社会福利法中规定老年公寓不是福利设施，政府一律不投资，也不给任何政策优惠。政府补贴的老人一般也不能住在这里。而汇晨老年公寓是北京市政府的资产，政府要求受托机构按照“民办非企业单位”注册，否则不能得到政府的各类政策优惠。这就绑住了企业的手脚。
可见，汇晨老年公寓从机构定位上就走错了方向。针对高收入、健康老人的高档设施本该交由市场建设，却由政府花费财政资金兴办，委托企业作非营利经营，结果以高档设施做福利性服务，不仅连累企业连年亏损，而且导致财政部不得不连年补贴。目前全国各地政府已经和正在兴办的养老基地，统统以高档老年公寓为主体，大都在重复着汇晨的错误。
这两个案例证明，高档老年公寓建设是一个复杂的问题，不可轻易谈及公办民营。一个项目只要投资巨大，无论谁是投资主体都必须讲求投资效率。从社会政策视角看，政府最应该支持的是失能失智程度深的老人，而他们的需要主要是连续性的长期照护，并非是高档老年公寓寓所和花园式场地。
但在目前，中国各地建设和在建的超大规模高档老年公寓几乎比比皆是，上千亿资金正在投入这个领域。政府和企业界投资的高度热忱使人不能不怀疑他们热衷的并非是老人服务，而是在巨大投资背后蕴含的巨大经济利益。在全国各地土地财政之风盛行的今天，国家的确要提高警惕，不能让权力参与市场交易，不能纵容公共资金和社会资金被利益集团大肆吸金，不能让公权腐败这一社会癌症在老年公寓建设中成为变相吞噬民脂民膏的新手段。
3.民办公助老人服务机构助力差、压力大，类型差异性强
在老人服务机构中，民办机构占了绝大部分。而且，公建民营或者公办民营的资金主要依靠政府，而民办机构政府支持则不同，出点小钱，下点鱼饵，就能够调动更多的社会资源投入民办机构，以南京市为例。“十一五”期间，南京市兴办了76家民办机构6231张床位，享受市政府对于新增养老床位的资助共1305.9万元，直接拉动社会力量对老年人社会福利机构投资17199.5万元。两者之比为1∶13.3，也就是说，市财政每投资一元钱，拉动社会力量投资13.3元。总之，从政策覆盖面而言，民办公助大大超过公办民营，可以说是广覆盖的一项政策。
为推动民办机构的发展，1999年，民政部颁发了社会福利机构规范，规定了老年人社会福利机构的类别和各类的服务内容。2006年，民政部又和多部委以国务院办公厅发文形式下发了“加快发展养老服务业”的文件，积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业。此后，各地政府纷纷出台地方政策，资助社会力量兴办老年福利机构。这些政策大体可分为三类：
第一类，民办老年人服务机构税收可以减免，水电费按照民用而非企业计价，所需土地的价格可由地方政府酌情优惠，最高的优惠是由政府划拨土地。
第二类，政府直接补贴老年人。上海、北京、南京、杭州、青岛、大连等城市均出台了补贴到人的政策。首先补贴对象即三无老人和低保老人，接着，补贴高龄老人和独居老人。补贴方式有现金发放、护理券或服务券以及两者并行。护理券按护理员到家进行护理服务的小时计算。服务券则是一种实物券，老人可以持券到粥店买粥，商店买日用品。
第三类，政府直接补贴老年人服务机构。除给新建或扩建民办老人院一次性建设补贴外，还采取床位补贴方式俗称政府买床。例如北京市规定，民办老年服务机构可按照实际服务人数申请每张床位每月100元的资助，资助金用于设施设备改造或改建、完善和改善管理服务。⑥
但是，这些政策大都是地方政府制定的临时性政策，政府补贴额大都没列入财政账户，由地方福彩公益金支付。这导致补贴常常不能及时到位，或者该给的没给。至于水电费优惠、税收优惠、土地价格优惠等等政策真正能够享受到的民办养老院少之又少，政策落实十分艰难。这是因为政策缺乏具体操作细节，又没有一个政府部门直接受理这些政策。而公办院作为差额预算事业单位，由国家财政直接拨款，政策执行也有正式渠道，可见民办院与公办院的待遇差别悬殊。这使得民办老人院面临很强的经营压力。
尤其大部分民办院的经办者是城市的中下阶层。他们进入这个行业，是为了找一个谋生的饭碗，一个能赚钱的营生。他们都是小本经营，租用社区的几套房屋，房租占到开支的一半以上。收入只能依靠入住老人缴费。只要住不满，房租都收不回。经营了数年，将家底都赔了进去算总账还是亏损。而且，随着运营成本的不断上扬，他们的压力越来越大。
更有甚者，诸多社区民办养老院因达不到政府规定的标准而一直不合法经营。这类“黑户”养老院各个城市都有。例如，长春市南关区滨河社区有姐弟俩开办天一护理院已经10年，该护理院由两套100多平米的单元房组成。姐弟俩没有雇请其他护理员，直接为30多位入住老人服务，月收费很低，吃住加服务每人只有500多元，微利经营，因此得到社区老年人的欢迎。姐弟俩都是下岗工人，办养老院既想为老人做点事，也能维持自己的生活，但是由于租用的房屋不能改动，无法建设消防部门有硬性规定的消防通道，没有消防证，只有“食品卫生许可证”，社会福利机构的经营执照办不下来。而当地民政部门认为这家老人院总体而言还不错，也尽可能地修建了安全设施，但是没有达到消防规定，只好既不办证又允许这家老人院继续经营。
调查数据显示，这些大体上与“中小企业”相当的微利经营的社区养老机构所收养的失能失智老人的总量远高于公办院或企业兴办的大型老年公寓。这其实是机制倒逼的结果。民办老人院条件差，收费低，只收受健康老人除了能从住单间的床位费上得些利润外，几乎没有进项。而收住失能老人，就可以在护理费上做文章，相对营利空间要大一些。事实上，很多民营机构的早期发展，就是依赖于压低护理员的人工成本获得的赢利。但是，民办院的服务质量受制于护理员的数量和质量。大部分民办院的护理员与老人之比在1∶15～1∶20之间，远低于1∶4.5的国际标准，一家重庆私人承包的老人院甚至出现了2位护理员照顾90余位老人的极端情况。
此外，小本经营的社区型民办院想要扩大经营规模却面临场地、资金等多方面的限制。没有政府和社会的支持和帮助无法实现其愿望。而企业家办的老年公寓则不同。他们的目标锁定在以老人机构为名开发房地产上。例如，天津马三立老年公寓变身商业楼就是一例。天津一个做小五金件发家的企业家，因与相声艺术家马三立同住疗养院相识，马先生想为老年人办实事，设立老人院，就与这位企业家签了协议，企业出钱，署名马三立老年公寓，命名权无偿使用。双方争取到了政府无偿拨地、免税的政策，建成了一栋八层的老年公寓。但是大楼建成后，这位企业家先是抬高老人入住价格，收费高出市价1倍多，而后又挤走马三立派来参与经营的家人，从而将银行、餐饮、办公全部都引入了这所大厦，老人公寓完全变身为商业楼，而由于历史原因和收住了几位老人，政府给予老人服务机构政策优惠至今还在使用。
可见，民办院当中，小型化的社区养老院与大型化的社会老年公寓实属不同类型，但是目前的民办公助政策却一样。
三、对老年人服务机构公办民营与民办公助现状的分析
作为涉及公共利益的社会事业的不同类型的建设模式，公办民营与民办公助成为国家与政府利用现代性社会的专业分工和善用社会力的主要手段。推动公办民营与民办公助无异于一场适应时代的变革，它改变了政府在公共领域集权和集中化的习惯，将民间部门作为公共服务新的生产者、输送者推上前台。国家与社会、公与私分立的状态被打破，政府与民间部门缔结合约，公私部门协力发展的新模式、新制度在全球范围内成长了。
但是，公部门与私部门、政府部门与民间部门之间协力的实质是在公法与私法这两大类不同法律体系之间建立横向关系，为此，必须创建新的治理规则。这当然是当代重大的社会政策创新。而法律是社会政策的最高表现形式，因此关于公私协力的法律将是21世纪具有全球性意义的重大法律创新。
显然，参与公办民营与民办公助的政府、市场、社会部门三大部门都需要从实践中总结相关经验，共同探索公私协力的新的治理规则。
这种新的治理规则的探究正在突破传统的公法和私法两分法。从国际学术界的研究走势看，将公私协力行为向新型的行政契约方向靠近，似乎成为一种研究方向。有学者提出，应不分公私协力行为是否涉及公法、民法、政府采购法，甚至公司法等领域，一律在行政程序法中予以必要的规范，脱离传统的行政契约法制下架构公私协力合作契约的思考模式，甚至可以在行政程序法中另定一节予以规范。⑦这与以往研究思路的主要不同点在于，承认公私协力方式执行任务模糊了国家与社会之间的角色分野，认为以往的方式，即由民间参与履行国家任务统统以传统的行政处分或契约的授权方式不妥，因为它必然导致鲜明的上下级隶属关系，不利于公私协力。而将公私协力的关系用私法处理，完全按照私人市场的合同也不行，有可能导致损害国家利益。所以，用行政程序法的方式，制定新的治理规则和执行保障，让国家对于涉及公共利益的公共事业或者社会事业的委托或者资助的责任和义务落到实处。⑧
根据上述原则，对于本文第二部分提出的老人服务机构案例做出以下分析和判断，期冀为中国设立老年人服务机构公办民营、民办公助的治理规则有所启迪。
1.政府投资高档健康老人公寓是公共决策的失误
正是因为公私协力方式会模糊国家与社会的角色分野，民间投入大量的私人资源包括资金和专业技术会掩饰自己的赢利目的而以公共利益的面目出现，因此如果政府不警惕这一点，以致于忽略因此可能引起的公部门权限与调控能力丧失问题，就会导致公共利益的损失。所以，政府在选择是否进行公办民营和民办公助的公共决策时，必须将社会公共利益和与之相关的弱势的群体权益保护放在首位。失能失智老人以及低收入的失能失智老人就是这类需要政府照顾的弱势群体。
政府要投资高档老年公寓时，首先要考虑的是，建设高档的供健康老人居住的老年公寓是政府的还是市场的责任，政府公共政策追求的公共利益目标从何体现？市场能否自行建设？政府投资的根据何在？
公共选择理论认为，公共决策作为非市场决策有着不同于市场决策的特点。市场决策以个人作为决策主体，以私人物品为对象，并通过完全竞争的经济市场来实现；而公共决策以集体作为决策主体，以公共物品为对象，并通过有一定政治秩序的政治市场来实现。因此，公共决策是一个十分复杂的过程，存在着种种困难、障碍或制约因素，使得政府难以制定并实施好的或合理的公共政策。
其实问题的性质很清楚，政府投资高档老年公寓是一种公共的决策失误。它非但不能起到补充市场机制的作用，反而会加剧市场失灵，带来巨大的资源浪费。
政府为何热衷于建设高档老年公寓呢？这是由于政府具有自身扩张的本性。公共选择理论指出，官僚机构和立法部门都追求预算的最大化，他们与利益集团结成“铁三角”导致政府预算具有不断扩大的趋势。政府部门谋求内部私利而非公共利益被称为“内部效应”(Internalities)，有如外部效应成为市场失灵的一个原因一样，“内部效应”被认为是政府失败的一个重要原因。⑨这个内部效应与规模有着直接的关系。政府官员不能把利润直接占为己有，加上公共物品的成本与收益难以测定，所以，与公司老板不同，政府官员的目标并不是利润的最大化，而是规模的最大化，以此增加自己的升迁机会和扩大自己的势力范围。政府扩张导致社会资源浪费，经济效益降低，资源配置低效，社会福利减少。这势必导致机构臃肿，人浮于事，效率低下。⑩
2.公办民营的契约要给民间机构法定的经营空间
前述九久夕阳红和月坛的案例都属于ROT(Rehabilitate-Operate-Transfer)的合约类型，即民间向政府租赁设施，由民间营运，期满后营运权归还政府。或者政府兴建设施后，通过有偿租赁或无偿的借贷，将公共设施租借予民间机构，由其进行营运管理，管理营运所需费用则由受托人收取的收入中支出。但是，这两个案例的公共方，都没有给予民间机构以明确的规范的经营空间。究其原因，除了技术上的原因如没有按照统一规定执行的老人院和老年人分类分级标准和收费标准外，深层原因在于公共的一方与民间组织之间的关系不是合同双方的平等关系而是上位与下位之间的隶属关系。这在月坛案例中表现得尤为突出。
3.民办公助政策的实现要依靠行政契约
如前述，很多民办老人服务机构都没能得到政府规定的诸多优惠政策，而且多年多次反映不得解决。其原因在于政府对于民办机构的补贴、补助、贷款等行为属于政府行使的私法行为，民办机构除了向政府反映之外别无其他途解决问题，例如，既不能够对其提起行政诉讼，也不能向民事法院起诉，这在法律上被称之为没有救济途径。
所以，为解决这类问题，产生了双阶理论。即在私法性质的补助贷款法律关系之前，加入行政处分性质的政府同意的决定，这就形成了“行政处分+私法契约”的模式。也就是说，在第一阶段，政府机关对民办机构的补助或者贷款申请，首先在公法上以行政处分的方式决定是同意还是拒绝，如果做出同意的决定，在第二阶段，就与受补助的民办机构缔结私法性质的契约，发给补助，那么，起码在第一个阶段，民办机构可以就补助决定提起行政争讼，请求权利保护。但是，在第一阶段即选择民办机构时可以用行政处分，而第二阶段，即委托民间执行的阶段，就全部视为私法契约，也出问题，由于公私协力还是在履行国家交付的任务，具体到老年人服务尤其失能失智老人的服务是公共服务，因此，将双阶理论调整为“行政处分+行政契约”的新型态更为符合实际。这样，国家就必须承担担保责任，即对于广泛的第三人利益也就是老年人服务机构的服务对象——失能失智老人加以保障，避免由于与民办机构的合约撤销或者转移给服务对象造成损害。
所以，一方面政府不能不给予民办机构所承诺的民办公助政策，又不能对于民办机构放任不管，因此必须加强考察、评估与监督，并应保留当民办机构管理不善时直接介入、要求停业甚至取消牌照的权力。换言之，凡是政府审查通过的民办公助的老年人服务机构，都由政府承担了担保义务，所以，必须进行相关规范的制定并保有监督权。按照这样的原则，马三立老年公寓和梅江国际老人村都应当经过审查核实后，采取停业或取消牌照的处罚。
四、政府要对老年人服务进行长期照护的公共规划和公共治理
当前，在老年人服务领域的社会问题层出不穷，有些问题到了必须悬崖勒马的地步。尤其是一方面政府以建设老年人服务设施为名，跑马占地大笔投资高档公寓，另一方面，大批小规模、社区化的民办老人院经营困难、苦苦挣扎。这些事实足以证明中国老年人服务领域的社会政策是短缺的、扭曲的和误导的，端正基本政策方向应该是今后老龄工作的第一要义。而且，这个基本政策方向还必须在政府、市场、社会部门、公民之间取得完全的共识，才有可能在制定相关成套政策后能够较为顺利地贯彻实施。
在中国，老年人服务毫无疑义正在成为全社会的重大公共主题，而老年人服务的基本政策的核心部分，就是对于最需要照料的失能失智老人实施长期照护，并对长期照护体系进行公共规划和公共治理。
失能失智是任何人都可能经历的因疾病、年老、残障而引起的伴随性风险，具有连续性，多变性。这导致家庭内的照护资源不足以负担，对这些老人的照护工作的技术性与劳务性很强而成为专业和职业。而这种长期照护服务需求兼具保险与福利双重混合属性，无法通过市场机制获得满足，需要基于保障失能者生存权和家庭照顾者生活权以及社会公平、公正的原则，由公共领域介入并承担起一定的责任，政府介入长期照护服务的提供，补充市场功能，才能保障长期照护的基本消费不会因个人经济能力不同而有显著差异。
要实现这个基本政策的方向，对老年人长期照护体系进行公共规划和公共治理，还需要在思想、政策上进行反思性探索。
第一，正确理解社会福利“民营化”的概念。社会福利“民营化”并不是指减轻国家提供老年人社会福利服务的财政承担，而是将老年人福利服务提供者的角色扩大到民间部门。它既可以是政府把这部分社会服务的提供完全或部分转移到民间部门，也可以是老年人服务机构所有权和管理权的转移，还可以是老年人服务资源分配和经营原则的改变。(11)
第二，老年人服务政策与社会救助政策需要区分。前者是面对老年人群的普惠型政策，后者是针对鳏寡孤独和贫困者的补缺型政策。在老年人服务政策中，政府补贴的对象不是低保对象和五保对象，而是失能老人，而失能老人中的低保对象和五保对象，在老年人服务补贴中应优先考虑。
第三，老年人服务机构的发展方向是社区化、民营化、小型化、多能化。中国的国情决定了面对当下1.67亿老人，3100多万失能失智者，以及20年后4.37亿老人，8000多万失能老人，老年人服务机构不可能走向大规模、高层化、高档化和老人村，也不可能主要由政府公办机构来执行。可以说，国情决定了老年人服务的执行主体是民办老人院。老年人服务机构的发展方向势必走向社区化、民营化、小型化、多能化。就是说，民办老人院要设在社区内，不能规模太大，50张到200张床位即可，而且要一专多能，不仅收住社区的失能失智老人，而且培育和发送护理员到家庭为失能失智程度轻的老人服务，还可以开办社区日间照护中心，实现喘息服务和为老人送营养餐。这样的民办院有可能实现机构小区化、小区机构化的政策理想，整合城乡社区未来长期照护体系人力资源，建构起正式制度与非正式制度相契合的中国特有的长期照护体系。随着中国老龄程度的加深，这样的中国老人院体系必然成为世界最大的社会服务行业。
第四，老年人服务政策要转化为长期照护服务体系的一整套制度。建设长期照护服务体系需要进行操作制度设计。政府应在主要城区设置地区性质的长期照护管理中心，负责执行各项制度和标准。长期照护体系必须建立的制度有：对于老年人服务机构进行分类分级的标准及其评估制度；对老人失能失智程度分类分级标准及其评估制度；根据评估结果设计的老人个案服务方案；根据老人失能失智程度不同给予不同等级补贴的方案；对于护理人员的等级培训和工薪制度方案；社区长期照护管理体系的任务设计；老人服务尤其社区和居家服务的项目清单等等。还有，对于按照非营利组织登记注册的老人院，要完善其理事会、监事会制度，以及执行非营利组织会计准则的行业监管和评估。
第五，推进老年人服务领域内的政府治理。同时，政府治理与市场竞争又具有相互依赖性。既不能用理想的政府去代替不完善的市场，也不能用理想的市场去代替不完善的政府，而是以现实为基础，在不完善的政府和不完善的市场之间建立一种有效的选择和协调机制，根据资源优化配置的经济合理性原则和交易成本最小化原则，努力探寻政府与市场的均衡点。其间必须明确，老年人服务就是一个大市场，各类产权制度下的老人服务机构都是这个大市场内的不同主体，政府治理就是要在政府和这些不同的市场主体之间找到一种机制，让各个主体都能各得其所，实现市场的平等竞争原则与社会公平准则。只有引入激励性治理机制，通过引入竞争或明确奖惩的方式来诱导和刺激各类市场主体，政府治理的目标才能得以实现，即以相对少的资源配置成本，获得相对更多的以长期照护为核心的老年人服务效果。
显然，从这个原则出发，覆盖面更大，投资效率更高的老年人服务机构民办公助的政策应该优先于公办民营；能够促进民办机构与公办机构进行有效竞争、促进更有竞争力的环境的形成而不是取消和替代竞争的政策要优先执行，例如对民办机构实施政府补贴和水电、税收减免等等应该全国统一标准，统一执行。还有，社区型、中小规模、能够收住住在附近的失能老人的护理院应该优先得到政策支持，而超大规模的高档老年公寓应该淡出政府资助的视野，政府只管规划，兴建与管理完全交由民办企业按照市场规则自由选择。
第六，老年人服务领域内政府治理要划定边界。这个边界由市场失灵的部分和社会不愿管、不能管、管不了和管不好的部分交集划定。随着技术的进步、人才的成长和市场自身发育的成熟，市场失灵的范围会缩小；而随着社会力量的壮大，特别是各类老年人服务机构的行业协会，以及评估机构、咨询机构的发展，还有消费者自组织能力的提高和舆论监督力量的增强等等，社会性治理的范围会逐渐扩大。这样，市场与社会两者的交集，也即政府治理的边界将逐步缩小，直至达成自由市场、强大社会与合理政府三方均衡的态势。所以，目前不仅要加强政府治理，同时还必须加强社会建设与社会管理，特别是行业协会及其评估、咨询机构的建设。而遵循市场规则选择投资高档和特型老年机构的企业也应该得到社会的承认与支持。
第七，为保证政府行为的合理性与规范性，政府必须受到约束与监督。这本身就是政府治理的一个部分。目前，之所以全国大兴土木建设超大规模的老年公寓，据调查，是因为在其背后有一个巨大的涉老利益集团的角斗场。事实上，真正要耗费巨资投资老人院、老人村、老人社区、老人中心的，是那些房地产企业、保险公司、投资公司，还有国际的大公司，他们几乎都相信，投资满足巨大的中国老年人口的巨大需求一定能够给他们带来巨大利润，因此，他们想要抓住这次机会博一把，争取廉价甚至免费的土地，利用老年人服务开发房地产。而他们要实现这一切，一定要找政府的官员做搭档。按照目前的发展态势看，未来5到10年间，老年人服务机构公建民营可能成为我国公权腐败的一个重要领域。
要规范政府官员的行为，一靠规划，所有公办民营机构必须纳入政府的统一规划。要让公部门的产权处置“权力”和民间部门的产权运营“权利”实现分立与协调，“权”归于国家，就必须确保“利”归于社会。二靠重大政策的制衡。中国应该汲取自身和国际的经验教训，凡为健康人修建的老年公寓，无论公办民办，一律不予以公有土地划拨，必须依据市场规则，进行有偿购买或有偿转让。三靠法治。中央政府应成立专题小组提出老年人福利机构公办民营、民办公助的条例或办法草案，由国务院通过实施。其间，需要明确在“十二五”时期，机构建设与人才培训要排在优先位置，社区老人院的设置与经营以及在此基础上建立起同时照顾居家失能老人的长期照护体系。四靠舆论监督。要将公办民营、民办公助的理念、制度、标准、做法向社会广泛传播，形成社会公众舆论，实现信息的透明、公开与公众平等共享，设立政府和社会的双重监督机制，所有老人院建设投资和招投标结果都要通过网站向全社会公开。政府可以招募公民监察员，专门调查群众举报事件并在网上公布结果。五靠行业集体发声。老年人服务机构尤其是民办机构的行业的建设在中国还很薄弱，这与目前乃至未来中国老人院体系将成为世界最大的社会服务行业的地位极不相称。行业的聚集也是一种利益集团，而民办老人服务机构目前急需自己的代言渠道和政策倡导，这种利益集团的建设是必要的，利大于弊的。
即将到来的“十二五”时期，将是中国老人院建设的重大机遇期，而公办民营、民办公助在国家与社会之间建设一种新型的公私合作的社会关系。这种关系的建立必须以社会自治能力的强化为基础，而并非单纯地要求政府退出某些原本由公权力运作的领域。因此，协助社会强化自治能力应是政府的重要职责。
注释：
①《中国80岁以上老人已达1900万》，中国特别报道网http://www.zgtbbd.com/news_cont.php,2010年12月27日。
②民政部：《社会养老服务体系建设“十二五”规划》(征求意见稿)，2011年2月。
③全国老龄办发布：《2009年度中国老龄事业发展统计公报》，中国老年保健协会网站，2010年7月14日。
④阎青春，在全国老人院院长论坛上的讲演，2011年1月。
⑤德国公企业法称公民合资事业为混合经济事业，包括三类：政府将公营事业资金法人一部分移转民间；政府与民间共同设立一新事业；政府参与民营事业投资。理论上，事业资本全由政府投资者，为公营事业；全由民间投资者，为民营事业；兼有政府与民间资金者，即属公民合资事业。台湾区分公营事业与民营事业，按照政府投资事业的比例计，资本超过百分之五十者，即属公民合资的公营事业。参见董保城：《台湾行政组织变革之发展与法制面之挑战》，台湾行政法学会主编：《“国家”赔偿与征收补偿/公共任务与行政组织》，元照出版公司，2007年。
⑥各地政府为非营利性民办养老服务机构设立了资助条件。例如合肥市民政局的主要条件是：符合民政部颁发的《老年人社会福利机构基本规范》；各项管理制度健全，管理服务规范，管理运营工作正常；开业一年以上，床位不低于50张；民政部门的年度检查为合格以上；年度内无严重责任事故与重大服务纠纷；拥有消防合格证和卫生许可证。
⑦⑨董保城：《台湾行政组织变革之发展与法制面之挑战》，台湾行政法学会主编：《“国家”赔偿与征收补偿/公共任务与行政组织》，元照出版公司，2007年。
⑧台湾设立了《民间参与公共建设法》以解决这类问题。
⑩陈振明：《市场失灵与政府失败，公共选择理论对政府与市场关系的思考及其启示》，《厦门大学学报》(哲学社会科学版)1996年第2期。
(11)Hanke,S.H.,"Privatization:Theory,evidence and implementation," Proceedings of the academy of political science,1985:35(4):100-113.