大英县人民医院神经外科 四川大英 629300
【摘 要】目的：探讨早期自体颅骨回置修补颅骨缺损的方法及疗效。方法：回顾性分析2001年至2013年间自体颅骨回置修补颅骨缺损21例22处并随访2年以上，疗效满意。结果：全组病例塑型满意，病人无不适症候群，神经功能恢复满意，修补处隔温防寒效果好，优于对照组。1例切口感染并癫痫发作，未发现排异及明显的骨吸引现象。结论：早期自体颅骨回置修补颅骨缺损经济、安全，近、远期疗效满意，易被患者接受，值得在临床推广使用。
【关键词】早期；自体颅骨；修补术
我院自2001年至2013年对征得患者或家属同意行自体颅骨早期回置修补颅骨缺损并完成随访2年以上的21例患者治疗情况报告如下：
1．资料与方法
1．1一般资料：本组患者男15例，女6例，年龄19-62岁，平均年龄41岁，其中车祸伤10例，坠落伤5例，钝击伤2例，酒后跌倒1例，高血压脑溢血3例。按照格拉斯哥昏迷评分法：3-5分2例，6-8分9例，19-12分9分，13-15分1例。据入院时病情及检查诊断结果手术行双额叶去骨瓣减压1例，标准大骨瓣减压14例，其余6例为去额颞骨瓣减压，对照组23例：其中外伤所致18例，高血压脑出血5例，行钛网修补10例，三维钛网成型修补13例，两组详细资料见表一，两组资料性别、年龄及缺损面积等一般资料无显著差异，具有可比性。
1．2 手术、骨瓣保存及回置修补
1.2.1 在开颅手术前做好骨瓣设计，病例选择估计预后较好，在保证手术显露满意，减压彻底的基础上，应尽量形成完整骨瓣，不再轻易扩大骨窗，对于线型骨折不作为自体颅骨修补的禁忌，后期修补时可用钛链接板修复后回置。
1.2.2 骨瓣保存：取出骨瓣后放于加入庆大霉素16万单位的生理盐水中，待关颅后于右下腹取麦氏切口切开皮肤及皮下组织，将骨瓣置于皮下缝合切口。
1.2.3 回置修补：只要病人全身情况允许，颅骨修补有意义，无手术禁忌症，应提前修补，以恢复脑功能。全麻下作头皮原切口切开头皮，小心分离头皮及帽状腱膜，充分显露骨窗，助手从右下腹取出自体颅骨瓣，并作2cm间距钻孔制成筛状骨瓣，原位回置于骨窗内，并用4-5枚钛链接板固定，放置引流管于头皮下加压包扎，预防使用抗生素。对照组应用钛网或三维重建钛网代替自体颅骨进行修补。
2随访及结果
2.1 随访内容：包括头颅外观，修补材料的稳定性，修补区的隔热隔温及患者的心理感受，近远期并发症。
2.2 统计学应用：结果选用SPSS10.0统计分析软件进行X2检验，P<0.05为有显著差异性。
2.3 结果：治疗组无常见的人工颅骨修补心理障碍，未发现明显的骨吸收及修补骨松动现象，仅1例发生术后切口感染，换药不愈，行局部清创并取出邻近钛链接板1枚而愈，该患者术中曾损伤硬脑膜，术后21天、23天各发作癫痫1次，给予抗癫痫治疗3月减量维持治疗半年未再复发，对照组中修补材料移位外露1例行再次修补。皮下积液一例，经3次抽吸积液并加压包扎后治愈。结果详见表二。经统计学分析治疗组与对照组在修补材料的稳定性及并发症的发生率无显著差异，而对局部感觉及修补区域的隔温隔热效果有显著差异，P<0.05，治疗组明显优于对照组。
3讨论：
3.1 去骨瓣减压是神经外科常用的一种手术治疗手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干等生命中枢的压迫，但是去骨瓣减压术后形成的颅骨缺损在患者的恢复阶段会引起脑积液的流体力学改变和皮层血液灌注的紊乱，从而导致并发症影响患者的神经功能恢复。颅骨缺损的时间越长，颅骨缺损综合症及继发性脑损害的发生率越高[1]，大多数学者认为伤后1-3个月是神经功能恢复的最快时期[2]，所以早期修补有利于神经功能的恢复，早期或超早期颅骨修补治疗颅骨缺损已形成广泛共识[3]。本组病例修补最短4周，最长21周，平均10周，修补效果满意。特别是大骨瓣减压患者早期修补能有效防止脑膨出及脑积水的发生，所以我们认为颅骨缺损患者只要颅内压正常，无修补的其它禁忌症，早期修补是安全、有效的，并不会增加术后并发症的发生且有利于神经功能的恢复。
3.2 随着颅骨修补材料的进步及选择的多样性，特别是数字化三维钛网成形术的广泛应用，解决了术中塑形难[4]，术后塑型不满意等的缺点。已在临床广泛使用，自体颅骨修补已较少使用。但很多学者认为[5]自体骨仍是首选的颅骨修补材料，自体骨被吸收的可能性小，具有抗张、抗压、抗击打、隔温和防寒且可以达到解剖修补，目前尚无一种材料能兼具上述优点而完全替代自体骨。现普遍观点认为颅骨缺损宜于早期修补，故颅骨瓣在体内保存时间短，颅骨被吸收变小的可能性大为降低，很多是在患者第一次住院期间则完成了修补，加上钛联接板的使用自体颅骨修补更加牢固，本组21例，随访2年以上，无一例发生明显骨吸收现象且有骨线模糊，回置颅骨与正常颅骨有愈合倾向，近远期疗效确切，相较于钛网修补，病人的自我感觉及舒适性特别是修补区域的隔温防寒效果明显优于对照组且能大量降低医药费用，使修补术的施行成为可能。
3.3 自体颅骨修补及保存据病情及治疗需要应征得家属或患者的同意，同时首次开颅时设计骨窗应达到视野暴露充分，减压确切。颅骨的保存在右下腹麦氏区，该处组织延展性好，放入、取出方便，术后遗留疤痕小，不影响美观，病人易于接受，在临床实践中自伤及中老年患者易于选择接受自本颅骨修补。我们认为：早期颅骨修补有明确的理论基础，可以促进神经功能的恢复，不增加新的并发症同时达到了美容效果，对患者的心理、生理及社会生活质量均有极大的积极影响【6】，自体颅骨保存回置，保存简单，由于保存时间短自吸收现象发生不明显，修补复位能达到解剖修补且治疗效果确切，无排异反应，利用链接板固定牢固并发症少并能大量降低费用，其优越性明确，所以自体颅骨回置修补应作为优先的颅骨修补材料及方法被推荐使用。
参考文献：
[1]娄伟宏，郭洪彬，陈晋，等. 早期颅骨缺损修补术后颅骨缺损观察[J]，中国基层医药，2011，18（23）：3281-3282.
[2]王玉峰，赵家鹏，张永森. 标准大骨瓣开颅减压术后早期颅骨修补，新乡医学院学报，2009，26（4）：377.
[3]王艳州，刘永昌，梁新，等. 颅脑损伤去骨瓣减压术后，超早期颅骨修补的临床研究，河北医科大学学报，2013，34（5）：571-572.
[4]张国来，向言召，闵怀伍. 颅骨缺损数字化三维钛网成形术临床分析，中国医院，2013，8（1）：49-50.
[5]宋启民.颅骨缺损成形术中应用材料新进展，国际神经病学神经外科杂志，2011，38（5）：458-460.
[6]蔡谦之.颅骨修补对颅脑创伤患者的预后影响[J]，中国医药指南，2010.8（15）：221.
论文作者:张成荣,朱兴,李伦
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/24
标签：颅骨论文; 自体论文; 患者论文; 术后论文; 并发症论文; 切口论文; 材料论文; 《航空军医》2016年第21期论文;