黄有能
（广西河池市巴马县人民医院 广西 河池 547500）
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0076-02
近年来微创技术的不断发展，为临床医学的发展指引了方向。而安全、可靠、有效、创伤小的治疗目标是颅内疾病救治的最高目的。我院2004年以来采用万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗慢性硬膜下血肿42例，其操作简单，疗效满意，现分析报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组共42例，男29例,女13例;年龄42～75岁,平均58岁。能明确提供头部外伤史35例。病史2～6个月，头痛头晕42例，恶心呕吐30例，肢体偏瘫(轻度)22例，不能站立行走4例，反应迟钝或痴呆10例，记忆力减退15例，精神障碍6例，癫痫发作5例。格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcoma scale,GCS)：15分22例, 13～14分11例，小于13分9例。
1.2 CT检查
均发现颅骨内板下新月形或梭形不同密度影像，单侧额颞部血肿23例，额颞顶枕血肿11例，双侧额颞顶8例；低密度24例，混杂密度11例，等密度7例。全部病例均有占位效应,中线结构偏移，病变侧脑室变形或消失，局部脑沟脑池消失。出血量50～100ml，平均70ml。
1.3 手术方法
利用三维立体定向原理，依据CT片选择最厚层面中心作为穿刺点，并在头皮上标定。尽量避开头皮颞浅动脉主干、侧裂血管、脑皮层功能区及静脉窦等重要结构。靠近血肿后下方，以利于引流，便于沉淀的凝血块与尿激酶作用液化。选择2.0 cm YL-1型针，将YL-1型针钻一体用手动电钻作动力从靶点进入，拔出针芯,即可有陈旧血性液涌出，拧上盖帽，连接侧管，术后自然引流血肿量的30%～50%，后以生理盐水反复冲洗血肿，等量置换至冲洗液基本澄清时为止，最后注入尿激酶2万U，夹闭引流管，4h后开放引流管。术后每24小时常规复查头部CT，视血肿残余量决定冲洗次数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后无引流液或引流液转清CT复查中线复位、无脑组织受压，尽早拔管，以防颅内感染[1]，一般残留血肿量<10ml后可拔针。
2.结果
全部病例术后头痛、呕吐、偏瘫及失语迅速好转，昏迷者意识转清。留置穿刺针2～7d,平均4d。尿激酶灌洗3～7次，平均4次。复查CT，其中血肿全部消失37例，残留低密度少量积液5例，残留少量颅内积气10例。住院时间5～12d，平均7d。
3.讨论
慢性硬膜下血肿多发于老年人，在颅脑轻微损伤后，进展缓慢，病程长，可在较长时间内无症状或仅有轻微头痛、头昏，随着血肿逐渐扩大，渐出现高颅压症状及肢体偏瘫症状。慢性硬膜下血肿的产生和增加与桥静脉、皮质小血管、蛛网膜颗粒损伤和血肿液中纤维蛋白降解产物增多、纤溶亢进、血肿包膜壁层新生毛细血管漏血、脑萎缩、静脉压力增高、全身血凝障碍等因素有关[2-3]。随着CT的广泛应用，大部分患者在伤后1～3个月出现症状后就医均能确诊，在此期间形成的血肿均为液态或伴有絮状凝血块，包膜无钙化，彻底冲洗和持续通畅引流是治疗慢性硬膜下血肿的重要前提，提高慢性硬膜下血肿的疗效重点在于减轻手术对高龄患者的创伤和并发症。我们采用硬通道YL-1型穿刺针加尿激酶灌洗治疗慢性硬膜下血肿，使患者在极小创伤下接受治疗。通过本组病例的治疗，我们发现该法主要具有以下优点：（1）操作简便，只需局麻，创伤小；（2）穿刺针能自锁固定密闭性好，可降低感染、气颅等并发症发生率；（3）术后可多次冲洗血肿腔，使血肿能充分引流。
在操作过程中应提请术者高度重视的是：（1）定位准确。穿刺点选在血肿中心区，即CT影像中血肿最厚层面。避免定位不准确，致使术后血肿残留量引流不充分，需要二次手术治疗；（2）缓慢减压。术中缓慢减压，一般释放约30%～50%血肿量即夹闭引流管，术后应控制引流袋高度，保证引流速度不要过快。如果引流过快，颅内压力降低过快，使受压移位的脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉的撕裂而发生对侧硬膜下血肿。同时过快引流血肿可使硬脑膜塌陷，致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿[4]；（3）颅内积气。本组10例出现少量积气，均见于65岁以上患者，原因考虑为颅内压下降产生负压，当每次冲洗去盖瞬间气体吸入引起积气，以及老年人骨质疏松致针周密闭性不好，气体进入。手术中不宜及时冲洗，应在缓慢引流后，血肿量明显减少时，再用生理盐水冲洗残腔。因为多数老年患者存在不同程度脑萎缩,脑复位是一个缓慢过程,血肿引流后残腔较大,特别是血肿量较大时,术中冲洗,不可避免地使空气进入颅内,甚至形成张力性气颅。建议少量硬膜下积液和颅内积气术后液体要补足,多喝水,去枕平卧或头低脚高位,待脑膨胀后自行吸收[5]；(4)冲洗问题。基于发病机制，防止复发在于术中是否将局部纤溶物质及纤维蛋白溶解产物冲洗干净，以恢复硬脑膜下腔的正常止血机制。
通过本组病例本组病例，我们认为使用硬通道YL-1型穿刺针行血肿穿刺治疗慢性硬膜下血肿具有安全、可靠、有效、创伤小的特点，不仅能更快更彻底地清除血肿，而且减少患者住院时间、减轻患者的医疗费用。值得在基层医院进一步推广应用。
【参考文献】
[1]陈林，宿洪金，于永江.微创手术治疗慢性硬膜下血肿62例[J]. 中国现代医生，2006,47（20）:175-176.
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[4]梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治
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[5]黄灵团，莫建华，韦廷求等.慢性硬膜下血肿192例的手术治疗体会[J].广西医学，2007,29（12）：1935-1936.
论文作者:黄有能
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/25
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