（1. 济南市第五人民医院保健科 山东 济南 250022；2. 济南市第五人民医院保健科 山东 济南 250022；3. 潍坊医学院 济南市第五人民医院口腔科 山东 济南 250022 ；4. 山东大学齐鲁医院 山东 济南 250012）
【摘要】〔目的〕妊娠期糖尿病〔GDM〕对母婴双方健康十分重要，本文主要探讨妊娠期糖尿病合并心脏病及口腔疾病的核心及焦点。〔方法〕 收集国内外相关文献53 篇，就四个层次进行汇萃分析∶ GDM 对胎儿的影响，GDM 对母体合并心脏病及口腔疾病的影响，血糖达标的指标护理， 糖尿病药物治疗的护理事项。〔结果〕未治疗的Ⅰ型糖尿病胎儿畸形发生率增加10 倍，妊娠妇女 增加37％，餐后1 小时血糖＜ 7.8mmol ／ L， 增加母婴安全， 胰岛素为首选方法。〔结论〕及时干预可防治 心脏病及口腔疾病。
【关键词】妊娠 糖尿病 胰岛素 心脏病 口腔疾病
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0131-02 Meta analysis of gestational diabetes mellitus complicated with cardiac disease and oral disease zhang yu –mingy1 liang shao-chun2 liulin3 xu xiu -lian4 1.Department of health in Fifth hospital of jinan 。shandong 250022 in Chain 2 Department of health in Fifth hospital of jinan 。shandong 250022 in Chain 3Stomatology departmemt in Fifth hospital of jinan at Weifang medical university shandong 250022 inChain 4Qilu hospitalofshandong at Surgical department shandong 250012 in Chain Corresponding Author; liang shao chun E-mail liangsc007@163.com.postcode 447of jie10 road Of jinan Abstract: [Purpose] Considering the great significance on both maternal and child health, the core and focus of gestational diabetes mellitus (GDM) were discussed in this article. [Methods] A total of 53 articles at home and abroad were found to be related. Meta analysis was performed on the following four levels: the influence of GDM on fetus, the influence of GDM on matrix complicated with cardiac disease and oral disease, index nursing of reaching target glucose, nursing of diabetes medication.[Results] The rate of deformed fetus had increased by ten times in untreated type 2 diabetes. The proportion of pregnant women was added to 37 percent/ with an increase in complications with cardiac disease and oral disease was 37 percent. One-hour postprandial blood glucose was less than 7.8mmol/L. Insulin was preferred for improving maternal and child safety.[Conclusions] GDM can be prevented and cured from cardiac disease and oral disease by timely interventions. Key Words: gestation; diabetes mellitus; insulin; cardiac disease; oral disease
妊娠期糖尿病是指妊娠期才出现血糖异常，发生率2—4％， 并与胰岛素抵抗伴随胰岛素分泌下降有关。现将国内外文献通过 Meat 分析进行汇总。
—，资料与分析
〔一〕背景 随着现在生活节奏的改变，糖尿病发生率逐渐增加， 尤其妊娠期糖尿病将会影响母婴双方健康，如果治疗，治疗目标是 什么？治疗后心脏病及口腔疾病风险是否下降，是本文研究的目的。
〔二〕纳入，排除标准
1 、研究类型国内外已 公开发表的关于同期妊娠期糖尿病临 床症状及护理，治疗对照研究，不论其是否采用随机化及盲法。
2、研究对象Ⅰ型和Ⅱ型妊娠期糖尿病。
3、干预措施 药物治疗，生活护理。
4、终点指标 妊娠期结束三年。
〔三〕检索策略
检索Medline、Web of Science、Elsevier、EBSCO 数据 库和Cochrane 数据库， 检索年限为1950 ～ 2009 年12 月， 检索式为“simultaneoustransurethral resection”and “bladder tumor”and“prostate”。对符合纳入标准的文章再进行详细阅读。 标记处引用次数较多的参考文献，作者们执行手工搜索。
〔四〕资料提取与质量评价
两个独立的评论者〔SJL 和YJL〕提取并分析数据，最终6 个 临床试验都符合纳入标准。分析的主要结果为∶①同期组和对照组 的妊娠期女性安全性；②胎儿出生后健康及生活干预。 文献质量评价改编自Cochrane 质量评价方法；①随机，对照， 前瞻性，临床试验作为A 及质量；②观察队列研究或未受控的临床 试验或带有失踪的信息的研究定为B 及质量。
〔五〕统计分析
提取纳入研究终点指标相关数据，终点指标比较的评价标准采 用优势比〔oddsratio,OR〕及其95％置信区间〔confidenceinterval， CI〕。同时进行分层检验及非参数检验检验可能的混杂因素对 结果的影响，采用“漏斗图”〔funnel plot〕判断是否存在发表 偏倚。统计分析采用Re-view Manager5.0,Comprehensive Meta- Analysis,StatsDirect,SPSS 和Excel2003 进行 。
〔六〕结果与讨论（1）
最终6 篇文献符合要求，被纳入了Meta 分析进行数据合并。 质量评价随机者给于A 级，非随机者给于B 级质量评价。
二 讨论
〔一〕妊娠期糖尿病的诊断 与非妊娠期糖尿病相比, 妊娠期糖 尿病（以下简写为GDM）的诊断不仅是空腹血糖高于7 mmol 或 餐后血糖大于11，1 mmol. 还在于有关诊断的主要问题是缺乏循证 标准。哪种程度的高血糖水平可以导致巨大儿，胎儿损伤，新生儿 高血糖和黄疸？这种情况是由于引起胎儿出现上述异常的原因是多 因素性的，并非单纯血糖的原因。在糖尿病的广泛领域中，诊断所 使用的血糖标准时基于微血管病变风险率的。对于妊娠期糖尿病来 讲,O‘Sullivan 和Mahan 最初的诊断标准是基于远期糖尿病风险和 对围产儿发病率的单纯性回顾。对于所有的糖尿病来讲，存在的问 题除了高血糖以外，还有脂质和蛋白的异常。这同样也存在妊娠期 糖尿病中——脂质代谢混乱，特别是游离脂肪酸和蛋白，实际上比 血糖问题更重要，但是血糖水平是这些异常中唯一简单有效的标记。 这时使用标准是随意性的，归因于2013 年的一个报道，但是被寄 以希望能够在近期有关高血糖水平对妊娠结局不利影响的研究中解 答这些问题。(1)
〔二〕妊娠期糖尿病（以下简写为GDM）对母亲的风险是什 么 ？
GDM 中的高血糖水平极少对母亲造成严重的影响。虽然在 GDM 病例中有糖尿病酮症酸中毒和视网膜病变报道，但是这些通 常是个例报道。有些母亲会出现如夜尿症等妊娠期症状，但对于糖 尿病患者来说，高血糖影响很轻，并非这些症状的主要原因。17 篇 研究证实糖尿病的长期风险是更重要的问题。任何形成的葡萄糖耐 量异常的糖尿病风险是50％，口腔病达到75％。以龋齿为主（85%） 这些发现的通常是2 型糖尿病。这些风险是胰岛分泌和胰岛素作用 的潜在性异常。处于GDM 年龄的受试者，特别是出现体重增加者， 随之出现葡萄糖耐受不良，最终发展为糖尿病。表1 列出以回归模 型方式研究中糖尿病的长期高危因素。妊娠期糖尿病的冠心病诊断 年龄与非妊娠期糖尿病相比 提前5.4 年。
有一种妊娠糖尿病亚型，这些妇女通常且胰岛细胞抗体效价呈 阳性。这些妇女似乎更容易进展成为1 型糖尿病。这些妇女占大约 GDM 患者的5％，这似乎反映在GDM 病情发展的检查中偶尔会 发现1 型糖尿病。(2)
〔三〕GDM 胎儿的风险
巨大儿被定义为出生体重〉4000g。大于孕龄〔Large forgestationalage,LGA〕指的是出生体重超过特定的群体的第90 百分 位数，这为巨大儿的诊断提供了另一种方法。巨大儿出生率是6％， 但在GDM 妇女的新生儿中占18％～ 19％，如果合并肥胖则出生 率更高〔2〕。这些新生儿中大于孕龄占29％～ 32％。巨大儿与高血 糖程度的关系较弱。出生体重更重要的预测因子是妊娠期年龄，母 亲体重的增加，母亲妊娠期前体重，新生儿性别和胎次〔。高血糖 症状有一定作用，但却是次要的，因为胰岛素敏感性只能解释新生 儿脂肪蓄积变化的7％。然而高血糖是可以控制的，这也是控制出 生体重的唯一方法。大多数研究认为，严格的血糖控制的确可以减 少巨大儿的发生，剖宫产〔cesareansection，C--section〕和产伤， 但是并非所有研究结果都如此。脂肪蓄积趋向于躯干部分，因而特 定体重时的肩周径增大。这使得头盆不称和产伤的风险增加 。特 发性肾出血 增加，但这些损伤很少会持续存在。巨大儿与胎儿的 高胰岛血症有关，Pederson 认为成年后发生心血管病比非巨大儿多 6 倍。即使在正常血糖水平的母亲中，也已经证实了血糖增高与出 生体重的相关性。最后一项针对少数GDM 确诊患者的研究显示， 血糖升高可以增加新生儿中巨大儿心脏病及口腔疾病的发生率，但 确不是决定因素。1 型糖尿病妊娠妇女发生妊娠期高血压的危险增 加了4 倍，妊娠中期动态血压监测有夜间高收缩值的患者常发展为 PIH120. 如果合并高血压，甲基多巴联合拉贝洛尔，吲哚洛及氧烯 洛尔作为一线用药，硝苯地平为二线药物。(3)
〔四〕注意事项及结论 (1-4) 通过上述研究，可归纳以下；
1. 妊娠前患有1 型糖尿病的妊娠妇女先天畸形的发生率增加 10 倍。
2. 先天畸形的危险性与妊娠前血糖控制水平有关, 妊娠前血糖 控制良好的妊娠妇女先天畸形的发生率与非糖尿病妇女相同。
3.1 型糖尿病母亲是巨大儿的一个危险因素，这些口腔疾病危 险与空腹血糖水平相关.
4．1 型糖尿1 病母亲是新生儿低血糖，高胆红素血症，红细 胞增多症及呼吸窘迫综合征的一个危险因素。
5，妊娠导致1 型糖尿病妇女糖尿病视网膜病加重；加重程度 与妊娠前眼科检查结果〔没有视网膜病到中，重度非增值性视网膜 病〕及妊娠期血糖控制程度有关。
6. 妊娠前微蛋白尿增加了1 型糖尿病妇女妊娠期发生先兆子痫 的危险。
7. 妊娠前蛋白尿增加了妊娠期发生肾性蛋白尿的危险〔4〕。
8.1 型糖尿病妇女每日三次或多次应用胰岛素注射或泵入胰岛 素控制血糖，其新生儿先天畸形的发生率低于传统血糖控制疗法者 。
9．许多流行病学研究显示妊娠期强化血糖控制可以减少新生 儿的死亡率。
10．妊娠前糖尿病妇女每日4 次胰岛素注射可以很好的控制血 糖，与每日两次治疗模式的妇女相比新生儿结局更好。口腔疾病 下 降79%。
11．流行病学提示胎儿监护试验应该开始于32 周，每周一次 ，34-36 周每周两次，包括NST ，BPP 及需要的其他试验，这样 可以减少新生儿死亡率。
12．分娩期严格控制血糖可以减少新生儿低血糖。
13．分娩期母亲血糖控制在4-7mmol ／ L，母亲低血糖的发 生率价低。
14．妊娠期糖尿病患者根据餐后与餐前末梢血糖值的差异调整 胰岛素用量，可以减少巨大儿，剖宫产，新生儿低血糖的危险。
15.1 小时餐后末梢血糖值〈7.8mmol ／ L 可以降低与妊娠期糖 尿病有关的龋齿发生率。
16.2 小时餐后末梢血糖值〈6.7mmol ／ L 可以降低其他与妊娠 期糖尿病有关的心脏病死亡率。
17. 妊娠期糖尿病强化治疗控制血糖可以减少心脏病的发生。
18. 妊娠期糖尿病妇女应用每日4 次胰岛素注射强化血糖治疗， 可以很好地控制血糖，并且与每日2 次应用胰岛素相比，新生儿结 局较好。
19. 应用NST 进行产前胎儿监护不能减少妊娠期糖尿病新生儿 的危险。
参考文献：
[1]Matinez-Frias ML .Epidemiologicalanalysisof outcomesof pregnancyin diabetic mothers ∶ identification ofthe most characteristicand most frequent congenitalanomalies Am J Med Genet2014;54（10） 8-13.
[2] McFarlandKF、 HemayaE. Neonatal mortalityininfants of diabetic mothers。DiabetesCare2013;29（18）;333--336.
[3] Miranda JA, Mozas J, Rojas Ret al.Strict glycemiccontrolin women with pregestationalinsulin-dependent dabetes mellitus. Int J Gynecol Obstet 2014; 57;（2）23-27.
[4] Francois R,Picaud JJ,Ruitton-Ugliengo A,et al.The newborn of diabetic mothers .Biol Neonate2014;34（1）28-31.
论文作者:张玉梅 梁韶春,刘琳,徐秀莲
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/11/6
标签：糖尿病论文; 血糖论文; 妊娠期论文; 新生儿论文; 胰岛素论文; 妇女论文; 发生率论文; 《中国医学人文》2015年第9期供稿论文;