成都市龙泉驿区第一人民医院 610100
【摘 要】目的：观察腹腔镜胆总管切开取石术治疗老年人胆道结石的效果并总结治疗经验。方法：选取了50例60岁以上的老年胆道结石患者，对病人术前一般情况进行统计，并在手术后记录恢复情况，同时将患者手术效果进行横向对比，总结经验，改善患者预后。结果：全部患者都在经过手术后痊愈，有1例出现胆漏现象，在经过治疗后仍得到恢复。结论：腹腔镜胆总管切开取石术对于治疗老年胆道结石有明显的效果，在临床上值得广泛应用，不过大多老年人一般情况较差，还易出现很多问题，有待日渐完善。
【关键词】胆道结石；腹腔镜；取石；老年
随着医疗水平的不断进步，腹腔镜技术也在快速发展，与传统的胆道结石治疗方法相比，腹腔镜胆总管切开取石术显示了巨大的优势，本文将对该手术的方法和效果等进行简单的分析，提出几点想法以供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取了50例60岁以上老年胆结石患者的临床资料并进行统计分析，其中男性患者27人，女性患者23人，年龄处在60-86岁，平均年龄（68.7±1.2）岁，病史7天-18年。此些患者在进行手术之前均出现过不同程度的寒颤发热、腹痛以及黄疸的症状，并全部接受了B超、CT以及体征的全面检测，最终确诊为胆道结石，并明确结石大小、位置及数量。各项检测显示患者胆总管皆有不同程度的扩张，胆总管直径达到10.0-25.0mm，平均（18.5±0.2）mm。[1]结石分布情况：胆总管结石20例，占比40%，胆总管合并左肝内胆管结石12例，占比24%，胆总管合并右肝内胆管结石15例，占比30%，另存13例伴有胆囊结石。伴发疾病：高血压18例，糖尿病10例，肺炎1例，冠心病10例，肾囊肿2例，肝硬化5例，消化性溃疡4例，部分病人同时存在2种及以上疾病[2]。
1.2手术方法
将患者均进行气管插管全麻，呈仰卧位，常规采取四孔法来建立气腹，二氧化碳的气腹压力为7-11mmhg，常规探查后先采用四孔法解剖胆囊管和胆囊动脉，分别用生物夹夹闭病离断。在切除胆囊后，使用7号PTC针经过戳卡孔垂直穿刺胆总管，抽取胆汁验证是胆总管之后，用弯剪或者电钩，纵行切开胆总管前壁1-2厘米处，使用弯钳将胆总管上下段的结石慢慢挤入切口，最后用取石钳取出结石放入装结石的袋子中，如果结石的位置在胆总管的下端或是肝总管的上端而不易挤出时，由剑突下鞘管进纤维胆道镜进入胆总管，用取石蓝套取结石，胆总管内的结石取干净后，再用纤维胆道镜取出肝总管内的结石，在确认全部结石取净，胆管炎症轻且无明显损伤，胆道镜观察十二指肠乳头能正常的开闭之后，用5-0带弯针的可吸收缝线直接进行一期缝合胆总管切口。若是结石过多而未能取净、取石时间较长或是胆管壁发炎严重等情况出现，在胆总管置入T管，并用相同的缝线进行缝合胆总管切口，术后两周进行T管造影，若无残留结石即可拔出T管，若疑有残留结石则需要在术后一个月进行胆道镜复查，取石[3]。
1.3观察指标
记录每位患者的术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间、结石取净率、术后胃肠功能和肝功能的恢复情况以及镇痛药物的使用率和并发症发生率[4]。
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1.4统计学意义
本研究所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行数据统计，计量资料用（ ）进行表示，采用t进行检验，计数资料用%表示，采用X2进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义
2结果
所有患者均成功接受了腹腔镜胆总管切开取石术，术中取石最多的为13枚，最少的为1枚，结石尺寸最大达26*17mm，胆总管前壁一期缝合手术65-115min，平均63min，术后住院时间5-15天，平均8天，术中平均出血量65ml，42例胆总管放置T管引流术85-260min，平均155min。术后15天经过T管造影，8例肝内胆残留结石，均在术后一个月后经T管窦道用纤维胆道镜进行取石，并一次取净。放置T管者有1例发生胆漏，经过引流、适当延长禁食时间等方式处理后得到治愈，在术后48小时肛门排气，72小时能进食。术后47例在24小时内肠胃功能恢复正常，可以进食并下床活动。术中、术后无一死亡，所有患者均得到治愈[5]。
3讨论
随着经济社会的不断发展，人们生活水平的不断提高，饮食结构和习惯也产生了变化，导致胆道结石的发病率连年增加，胆道结石则是临床常见的疾病，医学研究表明，胆道结石的发病率随着年龄增大而增加，手术治疗是极为有效的途径，也可以进行保守治疗，但是在总结临床案例中发现，手术治疗的效果要远远优于保守治疗，目前临床上常用于治疗胆道结石的方法是腹腔镜胆总管切开取石术+T管引流术，该手术具有暴露充分、操作简便、手术创伤小的优势，根据多例临床经验现总结了以下几点意见。
3.1手术时机的选择
老年人胆道结石通常病史较长，并有炎症发作，胆道周围粘连情况严重，而且耐受能力也较差，疾病并存现象普遍，因此手术难度和风险也会随之增高，这种情况我们就要严格把握好手术时机。腹腔镜胆总管切开取石头术比开腹手术要困难，所以要尽量避开炎症期，最好保证炎症褪去一个月之后再进行手术，这样能大大提高老年人术后的恢复效果[6]。
3.2术后处理
老年胆道结石患者多具有营养不良、低蛋白等问题，手术之后除了要有必要性的营养保证，还要适当进行静脉高营养注射，同时要细心观察术后并发症的发生，并及时处理，力争将并发症发病率降到最低。
3.3手术注意事项
由于腹腔镜二氧化碳气腹时可能会引起血压和心率的改变，而老年人并存疾病较多，为了提高手术的安全性，在进行气腹时应比年轻人低2-4mmhg。在手术前，患者的血压应当控制在13.5-18.4kPa之间，空腹血糖应低于8.0mmol/L，肝功能处在B级，无心率失常，确保各项指标都处在标准范围之内，再进行手术。
综上所述，腹腔镜胆总管切开取石术对于治疗老年胆道结石确有明显效果，成功率高，普及性强，值得在临床上受到广泛的推广和应用，不过目前仍存在一些问题需要去完善，还要靠每一位医护人员努力研究和探索，精益求精，永不停息。
参考文献：
[1]周海波.腹腔镜胆总管切开取石治疗肝内外胆管结石疗效观察[J].北方药学,2014,11（08）：99-100.[2017-08-19].
[2]林汉群,闫俊辉,关养时.腹腔镜胆总管切开取石在老年胆道结石患者中的应用[J].
[3]陈新桂,黄河,杨培生,姚志成,黄品助,刘波.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2（01）：25-29.[2017-08-19].
[4]李良,鲁俊,张军,江鸣,陈宏存,葛强,李文波.腹腔镜胆总管切开取石在老年胆道结石患者中的应用[J].肝胆外科杂志,2012,20（04）：262-264.[2017-08-19].
[5]詹国庆,竹锡锋,李峰.腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石73例[J].海军医学杂志,2012,33（04）：244-247.[2017-08-19].
[6]曹辉国.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].宁夏医科大学2012,34（03）：305-306.[2017-08-19].
论文作者:陈忠琴
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/17
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