天津市黄河医院疼痛科 天津 300110
摘要：目的：经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是公认的较为成熟、安全、有效的治疗腰椎间盘突出症的技术，探讨应用PLDD技术与硬膜外阻滞相结合治疗腰椎间盘突出症较之单纯应用PLDD技术治疗腰椎间盘突出症是否更有优势、效果更显著。方法：我院2011年4月—2011年10月应用PLDD技术与硬膜外阻滞相结合治疗50例腰椎间盘突出症病例，应用疼痛视觉模拟平分系统（VAS）和直腿抬高试验两项指标评价治疗效果，与以往单纯应用PLDD治疗腰椎间盘突出症53病例进行了对比。结果：PLDD技术与硬膜外阻滞相结合治疗组术后VAS评分2.90±0.64，单纯应用PLDD治疗组术后VAS评分4.02±0.89，经t检验p<0.01存在统计学差异。PLDD技术与硬膜外阻滞相结合治疗组术后直腿抬高试验匀为阴性，单纯应用PLDD治疗组术后直腿抬高试验仍有35.8%阳性，经x2检验p<0.01存在统计学差异。结论：应用PLDD技术与硬膜外阻滞相结合治疗腰椎间盘突出症是一种有效确切的治疗手段较之单纯应用PLDD技术治疗腰椎间盘突出症更具有优势，效果更显著，对于疼痛的治疗更确切、完善。
关键词：PLDD；硬膜外阻滞；腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症的骨科常见病和多发病，主要因腰椎间盘退行性变，腰椎间盘膨出，纤维环破裂，髓核向后或后外侧方突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓引起。
腰痛，下肢疼痛或直肠、膀胱功能障碍[6]。
经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）是近年来发展很快的一种治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法。，损伤小、恢复快，不影响后续治疗，为患者所广泛接受。但是经多年应用发现其存在有改善或缓解疼痛治疗症状不完善，术后短期内仍然有疼痛症状。为提高治疗效果，我院疼痛科将硬膜外腔阻滞疗法引入到椎间盘突出症的治疗工作中。将麻醉药注入硬膜外间隙透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导，已达到治疗疼痛的目的⑧。我院应用PLDD与硬膜外腔阻滞相结合治疗法治疗腰椎间盘突出症，从2011年4月～2011年10月应用上述方法治疗临床诊断为腰椎间盘突出症50例，取得良好效果。
1、资料与方法
1.1一般资料本组50例患者，男性26例，年龄18～84岁，女性24例，年龄49～75岁。病变间盘为L3～4/7例，L4～5/53例L5～S1/39例。病程持续3个月～15年不等，平均为2.2年。病例选择标准：
（1）主诉有顽固性腰痛，无神经节段分布性症状，无神经损害体征，经正规保守治疗3个月以上无效。（2）MRI检查病变节段椎间盘突出T2加权象低信号，呈黑间盘改变，证实腰椎间盘退变。（3）排除间盘脱出、髓核钙化、腰椎滑脱、腰椎不稳和椎管狭窄的病人。（4）查体患者直腿抬高试验为阳性体征。（5）VAS疼痛视觉模拟评分均26分。
对照组为53例患者，男性27例，年龄42～81岁，女性26例，年龄45～75岁，病变间盘累计L3～4，L4～5，L5～S1。
1.2仪器设备：半导体激光仪（德国BLO TEC公司），波长980nm，直径600um光纤；NC100C型臂X光机（GE）公司。
1.3方法
1.3.1手术方法：侧卧位，两膝间垫枕，屈膝屈髋，症状侧重一侧朝上，脊对医生。1%利多卡因5ml沿穿刺路径行局部麻醉。PLDD治疗后原有体位继续行硬膜外腔阻滞。穿刺点根据病变区域的神经支配选择相应的棘突间隙。
常规腰部消毒，以1%利多卡因5ml于穿刺点行局部麻醉，之后用10cm长硬膜外穿刺针穿刺，经皮肤，皮下棘上韧带，棘间韧带，当针头穿透黄韧带进入硬膜外间隙时，针管内液体被吸入并随呼吸波动出现负压。经反复轻轻抽吸，无脑积液、血液后，注入实验剂量2%利多卡因2mi，观察5分钟以上，确认无蛛网膜下腔阻滞或误注入血管后，注入治疗药物。利多卡因40mg，维生素B121000ug，曲安奈德40mg（或应用得宝松）和生理盐水共计15ml。单次向腿侧注入。
以往对照组的病人只进行PLDD手术治疗而不行硬膜外腔阻滞。
1.3.2治疗标准采用疼痛视觉模拟评分系统（VAS）和直腿抬高试验相结合的方法。
（VAS）评估治疗效果，术后1周VAS评分≤3定为有效
直腿抬高试验＞70°为阳性＜70°为阴性。
2、结果
2.1根据观察PLDD+硬膜外阻滞相结合组的术前术后对患者VAS评分统计见表1……..
表1 PLDD+硬膜外阻滞术前后的VAS评分
两组间直腿抬高试验经X2检验P＜0.01，表明存在统计学差异，说明PLDD+硬膜外阻滞术相结合的治疗方法对直腿抬高实验转为阴性改善症状优于单纯的PLDD组。
以上各表的统计结果是应用统计分析软件为：SPSS11.5统计软件包
3、讨论
3.1腰椎间盘突出症诊断
3.1.1腰疼向下肢放散，腹压增高时对如咳嗽、喷嚏、大便疼痛加剧，卧床休息症状减轻，反复发作腰腿活动因疼痛受限。下肢仅有麻木感，疼痛缓解时麻木消失缓慢少数病例有马尾神经障碍。
3.1.2腰椎间盘突出的CT显示椎间盘后援变形，硬膜外腔脂肪移位软组织高密度影，硬模囊变形，硬膜囊前间隙消失，神经根鞘受压移位，突出的椎间盘钙化，积气等。MR2对腰椎间盘突出有诊断和鉴别诊断价值，MR2分辨突出的层面和大小，显示硬膜受压情况[6]。
3.2 PLDD与硬膜外阻滞术的适应症与禁忌症
PLDD的适应症与禁忌症综合目前已发表的国内外文献[9-11]，比较的PLDD手术适应症：经正规保守治疗3个月以上无效，症状、体征与CT和（或）MRI检查相符的腰椎间盘膨出和突出患者。禁忌症：（1）影像学显示椎间盘脱出或游离。（2）有椎间盘钙化。（3）有椎体不稳。（4）腰椎管狭窄并有相应 症状。（5）有腰椎手术既往史。（6）有马尾神经症状。（7）有不正常心理因素。
硬膜外阻滞适应症：颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛，对颈腰椎间盘突出症有显著效果。并发症有硬脊膜、蛛网膜穿刺，全脊髓麻醉，局麻中毒，神经损伤，低血压，硬膜外间隙血肿和感染等。
3.3腰椎间盘突出症致痛的机制，腰椎间盘的外1/3、后纵韧带内含有窦性神经，纤维环的后方由窦椎神经，前方和侧方由脊神经前支和交感神经支配病变椎间盘纤维环和髓核中有神经长入，椎间盘退变、膨出间盘内压力增高，椎间盘异常的应力刺激，作用于窦椎神经痛觉神经末梢可产生疼痛。疝出髓核刺激后纵韧带等软组织，经窦椎神经产生腰痛，突出的髓核产生炎性介质，如IL～26.一氧化氮（NO），肿瘤坏死因子（TNF）前列腺素22（PGE22）、乳酸等椎间盘致炎物质，作用于窦椎神经末梢伤害感受器引起疼痛。自身免疫致使脊神经产生无菌性炎症，突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根，受压的脊神经根缺血。
3.4 PLDD与硬膜外阻滞治疗机制
PLDD术产生热能有效灭活浸润到腰椎间盘内的新生血管、神经末梢，从而抑制炎性细胞的产生炎性介质；使纤维环中的胶原纤维收缩，可能是裂隙愈合，这种愈合是由胶原纤维自身完成；大幅降低盘内压，减低异常的应力刺激。
硬膜外阻滞：硬膜外腔阻滞后由于阻滞相应的疼痛传导通路，镇痛效果确切。而且阻断了疼痛引起的恶性循环。低浓度的0.5%以下的利多卡因反能阻滞感觉神经和交感神经，对运动神经阻滞程度很轻，几乎不影响患者活动。交感神经阻滞的结果可以改善局部血液循环，可以促进消除炎症和脱水。类固醇能减轻炎症，机制为通过减少磷脂酶A2，抑制物的生物合成，从而减少前列腺素的生成。硬膜外给予类固醇功能有抑制卵磷脂A2的活性，因此阻断了前列腺素和白介素的生成途径[8]。
综合以上的结果。我们有理由详细，PLDD与硬膜外阻滞结合治疗腰椎间盘突出症，是一种有效的确切的治疗方法，有损伤小、恢复快。症状控制迅速显著持久且不影响后续的治疗，较之以往单独应用PLDD术更有优势，治疗效果明确，特别是对于急性期疼痛的患者可以更快的控制疼痛症状，提高患者的生活质量。
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论文作者:黄明斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：椎间盘论文; 硬膜外论文; 疼痛论文; 腰椎间盘突出论文; 脊神经论文; 利多论文; 症状论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;