1江苏省徐州市第一人民医院胸心外科 221002；2徐州医科大学附属市立医院麻醉学教研室 221000
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-153-02
我国是世界上食管癌高发地区之一，每年大约有15万人死于食管癌，发病年龄多在40岁以上，64-60岁年龄组发病率最高。男性和女性比例约1.3~2.7:1，男性多于女性。确切病因尚不清楚。手术治疗是食管癌治疗首选的方法。对全身情况良好，有较好的心肺功能储备；I、II和部分III期（T3N1M0和T4N1M0）；放疗后复发无远处转移者都可以手术治疗。对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可以先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再外科手术【1】。围术期护理是保证食管癌手术治疗成功的重要保证，本文回顾性分析2008年1月~2013年12月我院胸心外科56例食管癌手术患者的临床资料，总结护理经验。
1临床资料
1.1一般资料：本组食道癌患者56例，其中男36例，女20例，年龄４5～７8岁，平均年龄（６0±5.6）岁，均接受外科手术治疗，麻醉前检诊ASA I-III级。
1.2方法：
1.2.1麻醉方法：气管插管全身麻醉，1例采用双腔支气管插管肺隔离术，术中间断单肺通气。
1.2.2手术方法：剖胸探查，食管癌根治术。
2结果
本组麻醉诱导平稳，气管插管顺利，1例气管插管较困难虽误入食道及时发现拔出重新插管后成功。术中麻醉机控制呼吸，剖胸后处理食道肿瘤时改用手控呼吸，1例采用双腔支气管插管肺隔离术，术中间断单肺通气。术中输液，根据出血情况输入血浆代用品、输血，加强监护，保持血流动力学稳定。手术时间150min~180min,术后患者完全清醒后拔管后安返病房。术后尊医嘱用药，加强各项护理措施，仅发生轻度吻合口瘘1例、吻合口狭窄2例，气管支气管感染3例和肺部感染1例，术后胃排空障碍1例，无其它严重并发症的发生，无死亡病例，均痊愈出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：食道癌是胸外科常见的恶性肿瘤，一方面疾病本身严重影响了病人生理功能，另一方面食道癌手术因为开胸创伤大、手术危险性较高可引起病人严重的心理应激反应【2】。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立良好的护患关系，增加患者的依从性，提高耐受力。
3.1.2饮食护理：食管癌患者多因吞咽困难，存在不同程度的营养不良，水电解质紊乱。入院后护士应对患者营养状况进行评估，可以通过临床检查（病史采集、体格检查）、人体测量（体重、体重指数、皮肤皱度厚度、臀围、握力测定）、生化指标（血浆蛋白、氮平衡、净氮利用率、免疫功能）等方法进行护理评估。?尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食；②不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量；③严重营养不良或低蛋白血症的病人，应静脉给予高营养，输血或血浆蛋白给予纠正。
3.1.3手术前准备：①按胸外科一般术前护理常规准备；②加强口腔护理，每日用淡盐水或其它含漱液漱口，减少术后并发症；③对于食管梗阻明显者给予食管冲洗（庆大霉素、甲硝唑+生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，减轻局部炎症和水肿）；④呼吸道准备：择期手术术前戒烟2-3周，对呼吸道和肺部感染及COPD病人应用抗生素控制，必要时使用支气管扩张药，控制痰量；手术前指导患者学会有效咳痰和呼吸训练，对预防术后肺不张有重要意义；⑤消化道准备：术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，手术前进行清洁灌肠；⑥手术日晨置消毒胃管1根。
3.2术后护理
3.2.1一般护理：按胸外科术后护理常规及全身麻醉后护理常规护理，并备好术后各种抢救物品、药品，使患者回病房后能得到及时的安置与监护。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆全麻后去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅，可放置口咽通气管至麻醉完全清醒，吸氧，监测BP、R、ECG、SpO2等生理指标。术后应重点加强呼吸道和各种引流管的护理，严格交接术后的各种管道，尤其是接胃管的负压引流装置必须正确及时安装，防止出现吻合口漏等严重的并发症。
3.2.2呼吸道的护理：食管癌患者老年人多，常伴慢性气管炎、肺气肿、肺功能不同程度下降，而且手术创伤大，呼吸道并发症较高。文献报道【3】，高达15.9%-44%%。护理对策：①麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予吸痰，防止窒息。麻醉清醒、生命体征及血压平稳可取半卧位；②密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰；③刺激咳嗽，协助排痰；④术后鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀；⑤正确的雾化吸入；⑥保证胸腔闭式引流管通畅。本组术后共出现4例呼吸道并发症，肺部感染1例、气管支气管感染3例，根据痰液细菌培养结果，给予敏感抗生素治疗配合雾化吸入控制。
3.2.3各种引流管的护理
3.2.3.1胃肠减压管的观察及护理：①保持胃肠减压管通畅。术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量新鲜血液，考虑吻合口出血，应立即报告医生处理；②胃肠减压管应保留3～5d，以减少吻合口张力，避免胃扩张使吻合口张力增加。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出；③胃管脱出禁止自行吞咽或盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
3.2.3.2胸腔闭式引流管的观察及护理：①保持管道的密闭：水封瓶长玻璃管没入水中3～4 cm，并始终保持直立，搬动病人或更换引流瓶及翻身活动时，引流管应有足够的长度，防止胸管折叠、扭曲、脱出。最好双重关闭引流管，以防空气进入。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100 cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；②经常观察胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时（1-2次/h）做管外捏挤。③密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。正常情况下引流量<80ml/h，开始为血性，逐渐转为浅红色，不易凝血。术后第l天胸液渗出500ml左右属正常范围。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，应计算每小时胸液引流量并严密观察血压和脉搏的变化。血性渗液>150ml/h，连续观察5 h无减少趋势或虽经大量输血而休克征象无明显改善或估计胸腔内有大量积血者，应考虑为胸腔内活动性出血，应及时报告医师，采取相应措施。
3.2.4吻合口瘘的防治与护理：文献报道【4】：食管癌切除术后吻合口瘘的发生率国内为1.8-5.2％，死亡率0.9％-44.9％，国外的发生率在3.4％-20％，死亡率1.1％～3.8％。一旦发生胸内吻合口瘘，其病死率高达50％。胃和食管的血供好、吻合技术可靠和吻合口无张力是预防该并发症的关键。因此，①术中最大限度保留胃的血液供应，尽量游离胃，以减少吻合时张力；保护食管肌层及胃壁组织的完整，食管游离端不应超过3cm，勿损伤食管肌层，是维护吻合部血运良好，预防吻合口瘘的重要环节。②改进吻合方法，如食管胃分层吻合法，可吸收线在不同平面分层连续缝合法，食管一胃单层斜面宽边吻合法等。③提倡使用吻合器，器械吻合具有操作简便、省时、吻合确切、吻合口切缘整齐及钉距均匀等优点，除能明显缩短食管胃吻合时间及总手术时间外，还能使粘膜对合良好，有效降低术后并发症发生率【5】。④防止术后胃肠减压管堵塞、扭曲，避免胃扩张使吻合口张力增加。
3.2.5饮食指导：食管癌手术涉及到消化道的重建，因此，术后饮食护理是一个重要问题。护理要点：①术后应禁食5-7d，然后逐渐由流质开始，过渡到半流质、普通软食。术后3-4d因吻合口处于充血期要绝对禁食，指导患者减少吞咽，不可咽下唾液，以免感染造成吻合口瘘，禁食期间由静脉或空肠营养管补充营养和水电解质溶液，以促进患者康复。禁食期间持续胃肠减压。②术后3～4天待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管，停止胃肠减压24h后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状时，方可进食。先试饮少量水，术后5～6天可给予全量清流食，每2 h给100ml，每日6次。一般术后第11天由口进食，先试饮少量温开水或牛奶，如自我感觉良好，即严格遵循从“半量流质-全量流质-少渣半流质-半流质-普通软食”的程序，并严格遵守由稀到干、少量多餐的饮食原则进食【6】。术后3周后患者若无特殊不适可进普食。③食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱患者饭后2h内勿平卧，睡眠时将床头抬高。
3.2.6出院指导：根据病人恢复情况和个体差异，可指导其出院后进行适当的锻炼，如散步、打太极拳、练气功等并逐渐增加活动量，保持乐观的情绪，克服恐癌心理，树立战胜癌症的信心和勇气，养成良好的起居习惯。保证睡眠，充分休息，按医嘱坚持正确服药。定期门诊复查，加强自我观察，术后3-6周开始放疗以提高疗效。
综上所述，食管根治切除术手术创伤大，并发症多，病死率高。随着现代麻醉学、外科技术以及围手术期护理措施的改进，目前食管癌的切除率为58%~92%，手术并发症的发生率下降到6.3%~20.5%，切除后5年生存率为提高到8%~30%、10年生存率5.2%~24%[1]。护理人员要不断更新知识，总结护理经验，改进护理措施。
参考文献
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论文作者:单文1,黄玉梅1, 李泳2,彭娟（通讯作者）
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/10
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