摘要：本次提出了亚临床甲状腺功能减退症的治疗必要性，并分析对亚临床甲减进行治疗的人群、目标和方法，为亚临床甲减的治疗提供参考。
关键词：亚临床甲状腺功能减退症；诊治
1 引言
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成以及分泌减少，或其生理效应不足导致机体代谢降低的一种疾病，按其病因分主要有原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。简单点说，甲减就是因为外界各种原因引起的患者体内甲状腺激素缺乏，进而造成机体内代谢和身体的各个系统功能减退而引起的一系列临床综合征。甲状腺激素是机体发育不可缺少的物质，对于生长发育、代谢、器官活动等方面的影响十分复杂。如果出现甲减，会严重影响机体各方面的发育。亚临床甲减是患者在无甲减症状或有轻微甲减症状时的疾病，而且如果不能及时治疗会很快转化为典型的甲减。本次就是对亚临床甲减的诊治进行分析。
2亚临床甲减治疗必要性
亚临床甲减其实就是轻度的甲减，因此有轻微的类似甲减的症状和不良影响。亚临床甲减存在的临床危害包括：一是引发血脂代谢异常，导致出现动脉粥样硬化。亚临床甲减是缺血性心脏病发生的高危因素，其血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇相比正常人群的值较高，而高密度脂蛋白胆固醇相比正常人群的值较低，而进行LT4替代治疗可以改善这些指标值。基于此，我们提倡在TSH＞10mU/L、吸烟人群、胰岛素抵抗力低的人群进行常规血脂检测；对于既往有心血管疾病历史的老年人进行心血管超声检测，以及时发现亚临床甲减的存在，及时进行治疗。二是继续发展成为临床甲减。因为亚临床甲减没有显著的临床症状表现，因此不容易被诊断，而如果该病得不到及时的治疗，很有可能继续发展演变成临床甲减，加减可能引发不良妊娠结局、影响胎儿智力和大脑发育等，对生长发育造成严重影响。三是出现排卵功能障碍和不育症。主要是孕期出现亚临床甲减，可能影响胎儿的神经系统发育，然后影响胎儿的成活率，还可能引起妊娠期高血压和毒血症等，因此需要对妊娠孕妇进行筛查，对于存在不孕症的患者也要注意检查甲状腺功能，及时发现亚临床甲减的存在，及时进行治疗。
3治疗人群
亚临床甲减的治疗问题存在较大的争论，因为不同因素引起的亚临床甲减性质不同，而且不同类别的人群产生的亚临床甲减所导致的后果也不同，在进行治疗时存在很大的争议。比如有研究证明，亚临床甲减患者如果存在既往甲亢病史或者TSH＞10 mU/L，进行针对该病的对症治疗时，可以减轻甲减症状，但对于患者的血脂水平没有改善。还有人提出亚临床甲减患者在TSH在4.5-10 mU/L范围内时，不需要进行治疗，只要每半年或一年进行一次FSH水平的复查就可以；而TSH＞10 mU/L时，没有表现出明显甲减症状的患者进行治疗，可有效降低甲减症状，但同样对于大多数患者的血脂水平没有改善。
在2012年，AACE与ATA提出，对于TSH＞大于10 mU/L的患者，特别是合并甲减症状严重、动脉粥样硬化性心血管疾病、心脏衰竭以及相关高危因素时，需要考虑进行治疗；而对于TSH水平在5-10 mU/L之间的亚临床甲减患者，是进行治疗还是继续观察还存在很大争议。
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对于我国规定来讲，TSH水平在5-10 mU/L之间的亚临床甲减患者，如果有以下情况，需要考虑进行治疗：妊娠或准备妊娠的女性；伴发甲状腺肿大；伴发甲减症状；患者要求进行；儿童和青少年；两次检测TSH水平均大于8mU/L；甲状腺自身抗体阳性；存在情感障碍或抑郁；TSH水平呈现进行性升高；存在不育或排卵功能障碍；血脂紊乱；比较年轻的患者。
总结来说，进行亚临床甲减的治疗，建议在高危人群中进行，即60岁以上，有甲状腺手术或治疗史，有既往甲状腺疾病史，有自身免疫疾病个人史和家族史的患者。
4治疗目标
对于亚临床甲减的治疗，需要秉持早治疗早达标的原则但不同国家和组织对于亚临床甲减的治疗标准不同，比如NACB的建议的LT4替代治疗指标为0.5-2.0 mU/L；中华医学会的建议指标为0.5-2.0 mU/L；ATA或AACE的建议指标为0.45-4.12 mU/L。
就目前来说，对于TSH的正常范围，还存在很大争议，一般上限是在4-5 mU/L之间。但近年来的研究发现，严格按照要求进行甲状腺功能正常的志愿者的筛选，会发现他们的TSH正常值范围在0.4-2.5 mU/L。同样有研究表明，如果在排除甲状腺疾病、甲状腺疾病史、甲状腺自身抗体阳性、药物治疗史、甲状腺超声异常的情况下，其他人群的TSH分布并不是呈正态分布，而是存在“长尾”现象，也就是说绝大部分的人群TSH在1-2 mU/L之间，对数转换之后正好呈现正态分布。
近年来，有研究证明，TSH的最安全范围在1.0-1.9 mU/L之间；在0.3-2.5 mU/L之间；平均值在1.44 mU/L左右，等等。这意味着对于亚临床甲减的治疗目标可能需要缩减上限，缩窄参考范围，将上限降低到2.5 mU/L。
5治疗方法
对于亚临床甲减的治疗，可以根据年龄层次和疾病状况分层治疗，也可以考虑个体临床特点进行个体化治疗。
首先，对于年轻人群的亚临床甲减患者，建议是通过治疗将TSH降低到2.5 mU/L。因为处于正常较高水平（TSH在2.5-5 mU/L）的人群亚临床甲减可能发展成临床甲减。然后对于老年患者和有心脏病的亚临床甲减患者，不提倡进行治疗，因为年龄增大和心血管因素可能影响对亚临床甲减的判断，进行甲状腺激素替代治疗时可能增加心脏的负担，带来不良反应。我国对于老年患者的TSH治疗目标定在0.5-3.0 mU/L之间。再次对于儿童患者，建议对TSH＜10.0mU/L的进行随访观察，不要着急治疗。对于妊娠患者，亚临床甲减被认为对胎儿和母体的影响不大，不建议进行治疗性引产，但如果发展成临床甲减，会严重影响胎儿和母体的发育，因此要注意对亚临床甲减的准确诊断和处理。
亚临床甲减的治疗可以通过补充碘、口服甲状腺片或左甲状腺素（LT4），但需要考虑患者具体情况。相对来说，LT4是人工合成的激素，可量化，因此优于甲状腺片，属于优选治疗药物。治疗的同时检测甲状腺功能，维持在正常值范围。LT4具体的剂量按照TSH的增加范围进行选择，如果TSH的增加范围超过参考值的上限，在治疗时的起始剂量应为50μg/d；TSH＞8.0 mU/L时，起始剂量应为75μg/d；TSH＞10.0 mU/L时，起始剂量应为100μg/d。在治疗期间还需要定期进行TSH的监测，根据TSH的水平进行动态调整。
6结语
总之，亚临床甲减的治疗需要根据年龄、状态进行分层或个体化治疗。
参考文献：
[1]王曙.亚临床甲状腺功能减退症诊治进展[J].中国实用内科杂志，2014，34（4）：328-331.
论文作者:李尚欣
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/18
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