摘要：目的 探讨阴式与腹腔镜子宫切除术在非脱垂子宫中的应用。方法 88例非脱垂子宫患者分为阴式组44例和腹腔镜组44例，分别行阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术。观察两组手术时间、术中出血量、术后镇痛率、留置导尿时间、肛门排气时间、住院时间及术中后并发症发生率。结果 阴式组在手术时间、术中出血量和术后镇痛率方面均优于腹腔镜组（P<0.05）。结论 阴式与腹腔镜子宫切除术用于非脱垂子宫患者均具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优点，且前者的手术时间和术中出血量更少。
关键词：非脱垂子宫；阴式子宫全切术；腹腔镜子宫全切术
[abstract] Objective To investigate the application of vaginal and laparoscopic hysterectomy in non-prolapsed uterus.Methods 88 patients with non-prolapsed uterus were divided into vaginal group（44 cases）and laparoscopic group（44 cases）.They underwent vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy respectively.The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative analgesia rate，indwelling catheterization time，anal exhaust time，hospitalization time and the incidence of complications were observed.Results The vaginal group was superior to the laparoscopic group in terms of operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative analgesia rate（P < 0.05）.Conclusion Vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy for non-prolapsed uterus have the advantages of less trauma，shorter operation time，less intraoperative bleeding，less postoperative pain，faster recovery of intestinal function and shorter hospital stay，and the former has less operation time and intraoperative bleeding.
[keywords] non-prolapsed uterus；vaginal hysterectomy；laparoscopic hysterectomy
近年来，随着临床微创外科技术的快速发展，人们对生活质量的需求越来越高。子宫全切术是妇产科较常见的手术方式，传统开腹切除术创伤大、术中出血量多、术后恢复慢且痛苦明显，严重影响了患者术后的生活质量[1，2]。阴式子宫全切术（transvaginal hysterectomy，TVH）和腹腔镜下子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[3，4]，目前已逐渐取代传统开腹子宫切除术成为非脱垂子宫患者的理想术式[5，6]。为探讨阴式与腹腔镜子宫全切术在非脱垂子宫治疗中的临床应用效果，本研究选取2017年1月～2018年7月在我院妇产科住院的88例拟行子宫全切术的非脱垂子宫良性病变患者为研究对象，分别对其行阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术，对其临床资料进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月～2018年7月在我院妇产科住院的88例拟行子宫全切术的非脱垂子宫良性病变患者为研究对象，纳入标准：①有阴道足月分娩史；②术前经妇科检查及超声诊断确诊为子宫良性病变，且为非脱垂子宫；③具有子宫全切的手术指征。排除标准：①伴有子宫、宫颈、阴道及卵巢等恶性疾病；②有盆腔手术或明显盆腔粘连史。采用随机数字表将纳入的88例患者随机分为阴式组和腹腔镜组各44例，分别行阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术。两组在年龄构成、体重、子宫大小和病变类型等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05），见表1。本研究方案经我院伦理委员会批准通过，纳入研究前所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 阴式组手术方法[7] 采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者取膀胱截石位。常规术野下消毒、牵拉宫颈，同时沿阴道穹窿环形切开阴道壁，分离膀胱宫颈间隙、阴道直肠间隙，剪开膀胱子宫腹膜反折及子宫直肠腹膜反折进入盆腔。用PKTM电凝和切断子宫骶、主韧带，在子宫峡部水平切断子宫动静脉，钩出卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，用PKTM电凝和切断。取出子宫，彻底止血后冲洗手术区域，用1-0可吸收线缝合阴道残端及腹膜，阴道填塞碘伏纱布24～48h取出，术后常规留置导尿。
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1.2.2 腹腔镜组手术方法[8] 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。应用“三孔法”建立气腹，在阴道内放置举宫杯。切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部和阔韧带，剪开膀胱子宫腹膜反折并下推膀胱至宫颈外口下约1cm。紧贴宫颈切断子宫血管及主骶韧带，沿前后穹隆环形切断阴道壁，将子宫游离并经阴道取出。缝合残端并与同侧主骶韧带缝合固定，止血后冲洗腹腔，关闭穿刺孔，术后予以留置导尿。
1.3 观察指标
观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛率、术后留置导尿时间、术后肛门排气时间、术后住院时间及术中术后并发症发生率。术后3个月对其进行门诊随访，检查盆腔及阴道情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围手术期情况比较
两组患者均成功完成手术，无中转开腹手术。阴式组患者在手术时间、术中出血量和术后镇痛率方面明显优于腹腔镜组（P<0.05）。两组患者在术后肛门排气时间、留置导尿时间和术后住院时间方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组并发症比较
腹腔镜组术中未发生明显的并发症，术后发生腹部切口感染1例，予以换药治疗后痊愈。阴式组术中出现并发症2例，均为膀胱损伤，1例术中及时发现行膀胱修补术，留置导尿10d后痊愈；另1例术后36h出现漏尿、腹膜炎症状，予以急诊剖腹探查行膀胱修补术，术后留置导尿3周后痊愈；术后1例出现阴道残端感染，予以加强抗感染及对症处理后痊愈。两组在术中术后并发症发生率方面比较，差异无统计学意义（χ2=0.358，P>0.05）。
2.3 术后3个月随访结果
术后3个月对两组患者进行随访，结果表明阴道手术的残端创面均愈合良好，阴道顶端未发生脱垂现象，性生活方面的满意度较治疗前有所提高。
3 讨论
子宫全切术是治疗子宫良性病变的一种重要妇产科手术，但必须严格掌握适应证并选取创伤小、并发症少、痛苦小、恢复快的术式，保证患者术后的生活质量。目前子宫全切术包含开腹子宫全切术、阴式子宫全切术以及腹腔镜子宫全切术[9]等。传统的开腹子宫全切术手术创伤大、术中出血量多、术后恢复慢、腹部瘢痕明显，严重降低了患者生活质量。近年来，随着微创医学的快速发展，阴式子宫全切术以及腹腔镜子宫全切术等微创术式已逐渐成为子宫全切的理想术式[10]。毛丹青等[11]研究认为，阴式和腹腔镜子宫全切术在治疗子宫良性病变上有着各自的优势，均具有良好的治疗效果。本研究综合比较了两种术式在非脱垂子宫患者中的治疗应用，结果发现阴式组在手术时间、术中出血量和术后镇痛率方面较腹腔镜组明显优越。两组患者在术后肛门排气时间、留置导尿时间和术后住院时间方面比较差异不明显。结果表明，阴式与腹腔镜子宫切除术治疗非脱垂子宫良性病变均为较理想术式，且前者手术时间和术中出血量更少。
阴式子宫全切术是目前临床上完美符合微创观念的理想术式，该术式以往只应用于脱垂子宫或小子宫患者。近年来，随着手术操作技巧的提高及手术器械的革新，阴式子宫全切术逐渐用于非脱垂病变子宫患者。阴式子宫全切术的创口为女性阴道的顶端，对腹腔脏器的干扰相对较小。所以经阴式子宫全切术治疗的非脱垂病变子宫患者术后恢复快，不留任何瘢痕。该术式操作时不需辅助昂贵的医疗器械，还能有效降低二氧化碳对气腹的刺激，预防阴道脱垂。另外有研究指出，阴式子宫全切术的手术切口位于阴道隐蔽处，且切口神经是由内脏神经支配的。所以选择该术式的非脱垂病变子宫患者对疼痛的敏感性较弱，术后痛苦相对较少[12，13]。但阴式子宫全切术是经阴道操作的，手术视野相对狭窄，术中暴露及操作较困难。有文献指出，阴式子宫全切术的技术操作难度较大，尤其是针对盆腔有手术史或明显粘连和未产妇时，手术失败率和术后并发症相对较高[14，15]。
综上，为减少术后并发症的发生率，应用阴式子宫全切术时需注意以下手术技巧要点[16-20]：⑴手术适应证：术前应严格地掌握其适应证及禁忌证，骨盆狭小、子宫恶性肿瘤患者、需行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫的患者、有盆腔手术史或盆腔严重炎症粘连的患者一般不适合行阴式子宫全切术。但是，需要注意的是，子宫体积大小并不是阴式子宫全切术的绝对禁忌证。若子宫体积增大明显（尤其是>16孕周时），会影响阴式手术对子宫动静脉的处理，不宜选择阴式子宫全切术。⑵避免膀胱、直肠和输尿管的损伤：术中阴道前壁黏膜切口的正确选择是手术成功与否的关键。临床选取阴道切口时应以阴道的横沟为手术标志，在其下方予以纵形切开，这样才能直视膀胱与宫颈交界处的筋膜。若切口过低则难以进入此间隙，过高则易损伤膀胱和直肠。术中还需充分分离膀胱子宫间隙，紧贴宫颈进行分离钳夹，避免输尿管的损伤。⑶减少术中出血：术中于宫颈及阴道黏膜交界处注入稀释肾上腺素溶液，既有利于分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，又可减少术中出血，保持术野清晰，减少膀胱和直肠误伤；同时术中可先处理子宫周围韧带及子宫动静脉后再游离子宫，这是减少术中出血的关键。
腹腔镜子宫全切术在手术操作过程中可借助腹腔镜的放大效果，获得较大较清楚的手术视野。所以，腹腔镜子宫全切术能全面观察盆腹腔脏器病变，手术成功率高，术后并发症少。但该术式镜下操作步骤较多、手术时间相对延长，造成了患者术中出血量较多。另外腹腔镜下子宫全切术操作过程中需要二氧化碳气腹，增加了子宫刺激性且对盆腔脏器干扰较大，术后肠粘连发生率较高[21，22]。因此，阴式与腹腔镜子宫全切术虽为目前较为理想的术式，但两者各有优缺点，应同时注意其手术指征，既要根据患者的病情，又要结合医生的手术熟练程度选择合理的术式。
总之，阴式与腹腔镜子宫切除术用于非脱垂子宫患者中均为较理想术式，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优点，且前者的手术时间和术中出血量更少。
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论文作者:邵星月
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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