公平视角下加拿大医疗卫生政策剖析，本文主要内容关键词为：加拿大论文,医疗卫生论文,视角论文,公平论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
尽管艾斯平—安德森在《福利资本主义的三个世界》一书中，将美国、加拿大都归为自由主义的福利模式，但是在医疗卫生领域，加拿大和美国可以说是采取了截然不同的模式。在加拿大，人人享有基本医疗卫生服务，实现了全民医疗保险，加拿大人以此为自豪。可以说，加拿大的全民医疗政策不仅仅是一种医疗保险，它已经变成了一种国家象征，成为体现加拿大社会平等、公正的重要标志。医疗卫生政策是世界公认的难题，加拿大到底是如何在医疗卫生领域实现公平的呢？
一、公平的概念以及医疗卫生领域的公平
什么是公平？这是一个自古以来就备受关注且不同的国家、不同的学科有不同解释的概念。如在我国的《现代汉语词典》中，公平指“处理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。①著名的《布莱克法律词典》中认为：“公平是指法律的合理、正当适用。”②
西方政治学理论的奠基者——古希腊时期的柏拉图、亚里士多德对“公平”都有过专门论述。著名的美国学者约翰·罗尔斯在其代表著作《作为公平的正义——正义新论》，提出了公正的两个基本原则：(1)每一个人对于一种平等的基本自由之完全适当体制(Scheme)都拥有相同的不可剥夺的权利，而这种体制与适于所有人的同样自由体制是相容的；(2)社会和经济的不平等应该满足两个条件：第一，它们所从属的公职和职位应该在公平的机会平等条件下对所有人开放；第二，它们应该有利于社会之最不利成员的最大利益(差别原则)。③简言之，一是平等原则，二是差异原则。
世界银行在《世界发展报告2006：公平与发展》中把“公平”定义为两项基本原则：第一项是“机会公平”(Equal Opportunity)，即一个人一生中的成就应主要取决于其本人的努力和才能，而不是他或她的背景。一些与生俱来的先决条件如性别、种族、出生地及家庭背景等和社会群体等因素不应该成为一个人在经济上、社会上、政治上成功的决定因素。第二项是“避免绝对剥夺”(Avoidance of Absolute Deprivation)，如享受健康、教育等的权利。④因此，为保证公平，一方面要求政府在制定公共政策的过程中要充分考虑到由于先决条件的不平等而可能产生的不公平，要创造机会，保障公平；另一方面，社会贫富差距要控制在一定的范围之内，避免两极分化，杜绝绝对贫困，保证人人享有健康、教育等的基本权利。不难看出，这一定义与罗尔斯的公正的两个基本原则具有一致性。
具体到医疗卫生领域里，什么是公平呢？为了更好地理解，本文首先对医疗卫生领域的产品属性进行分析。根据1954年萨缪尔森给出的公共物品的定义，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”⑤在医疗卫生领域，预防免疫、传染病监测、基本医疗保障、健康教育等，这些属于公共卫生领域的产品，具有明显的排他性和非竞争性，属于纯公共卫生产品；而计划免疫接种、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查，及其他一些基本的医疗服务属于基本医疗服务。因此，这两类产品的特点决定了一方面全体社会成员必须人人都能公平地享有基本医疗卫生服务；另一方面，必须由政府来承担主要责任保障全体社会成员公平地共同享有。
鉴于医疗卫生产品的属性，在1996年，世界卫生组织和瑞典国际发展合作机构发表了基于“差异公平观”的《健康与卫生服务公平性》一文，文中指出，医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需求为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群在健康和医疗卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。⑥社会各界普遍认同这一“差异公平观”。换言之，如何做到医疗公平？至少应该保证任何个人不应该看不起病或者因为生病就医而倾家荡产，这就要求政府在制定医疗卫生政策的过程中要充分考虑和照顾到社会的低收入者，在基本医疗卫生资源的提供上要做到以需求为导向，保证人人都能享有。
依据对公平的定义和医疗公平的分析和理解，接下来通过历史地考察加拿大医疗卫生制度的建立过程来分析加拿大是如何在医疗卫生领域实现公平的。
二、加拿大全民医疗的历史进程
早在19世纪以前，加拿大带有福利性的医疗保障政策就有迹可循。历史上，加拿大曾是法国、英国的殖民地，加拿大的社会福利政策可以追溯到殖民地时期。如1601年英国颁布著名的《伊丽莎白济贫法》(The Elizabethan Poor Laws)中规定，为贫困人口设立的医院和济贫院需在当地用地方的和慈善的经费建立。《济贫法》虽然不是经过官方传到上加拿大(Upper Canada，现在的安大略省)的，但还是有一定影响的。这也足以说明，早在17世纪加拿大地方上就已经有了一些针对特定贫困人群的医疗卫生服务。
1867年颁布的《英属北美法案》(British North America Act 1867)，对联邦和省政府的权力有了初步的划分。如法案的第92条规定：医院、收容所、慈善机构和救济机构由省级政府负责，而联邦政府负责国际卫生检疫，照顾生病的海员、土著居民和军队人员以及麻醉药品的控制等。⑦
自1867年《英属北美法案》颁布之后，加拿大医疗卫生事业有了一些新的发展。据统计，在1914年，加拿大已经有8所医学专科学院，共有1792名学生，这一年，有321名医生毕业，绝大多数成为全科医生。
此后，省级卫生部门开始建立。“社会最低健康的观念是从政府进入公共卫生领域开始的，最初是处在市级政府的层面上，其特别起因是防止霍乱、天花和伤寒的爆发，接着是省级政府卫生部门得到发展，尽管遭到有纳税意识的公民以及那些认为死亡率是上帝决定的人们的反对。第一个省级卫生部门于1882年在安大略省成立，新斯科舍省在继承了早期中央卫生部门的基础上，于1904年成立了卫生部门。新不伦瑞克省在1918年设立了内阁卫生部长的职位，并成为其他一些省份效仿的范例。在省级政府的压力下，1919年，加拿大成立了联邦卫生部。”⑧
1914年，加拿大首个医疗保险制度——“都市医生计划”(Municipal Doctor Plan)在萨斯喀斯川省(Saskatchewan)成立。但是到此为止，加拿大还远远没有建立起全民覆盖的基本医疗卫生服务。
一直到20世纪40年代以前，加拿大的医院和医疗服务大部分都是由私人出资的，并且许多医院都是宗教或者志愿组织经营的，病人自己支付医生费用，这样个人的支付能力就直接影响了就诊的可能性。二十世纪三十年代的经济危机和第二次世界大战对西方国家社会福利制度的建立产生了深远影响，加拿大也不例外。“最重要的是，二战对联邦政府的角色和加拿大人接受政府在经济和社会事务方面的深层干预产生了深远影响”。⑨联邦政府的作用开始得到加强。
这期间对加拿大的医疗卫生政策产生直接影响的是《希格蒂报告》(Heagerty Report)。1943年，关于医疗保险和公共卫生的《希格蒂报告》(Heagerty Report)公布于世，是1942年早期在联邦政府要求下关于战后重建的一部分。这一报告的具体建议是呼吁实施一个联邦——省联合医疗保险计划，这一保险包括由省级政府提供的医疗保险、公共卫生条款以及联邦政府提供资金援助和制定标准和技术咨询方面的帮助。⑩在1944年和1949年曾分别进行过两次民意调查，被调查者中有80%的人说，他们愿意为建立全国性医院保险计划支付费用。(11)可以说，到此为止，建立全国性的医疗保险计划已经成为民意。
1947年，萨斯喀斯川省(Saskatchewan)建立了加拿大首个省级住院保险计划。之后，大约过了十年，加拿大联邦政府筹资的全民医疗保险计划才真正建立起来，主要是通过两项立法：1957年的《医院保险和诊断服务法案》(The Hospital Insurance and Diagnostic Services Act)和1966年的《医疗保健法案》(the Medical Care Act)。这两项立法不仅确立了联邦政府与省政府的费用分担机制，而且确立了加拿大医疗卫生服务的普遍性、便携性、综合性、公共管理性四个准则。这样，联邦政府首次通过立法的形式强行介入了医疗卫生领域。
在1979年，应加拿大联邦政府的请求，法官埃米特·豪尔(Emmett Hall)着手评估加拿大全国的医疗服务状况。在报告中，他认为加拿大的医疗服务处在世界最佳之列，但是他也警告医生的额外收费(Extrabilling)和医院强索的用者付费(User Fees)正导致形成一个威胁医疗保健全民可及性(Universal Accessibility)的双层制度(Two-tiered System)。根据这一报告，为克服上述弊端，1984年《加拿大健康法案》(Canada Health Act)最终出台。
《加拿大健康法案》在巩固1957年的《医院保险和诊断服务行动》和1966年的《医疗保健法案》的基础上，确立了加拿大医疗卫生政策的基本目标：“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康，很容易地享有合理的健康服务，没有财政或其他方面的任何障碍”。(12)并在原有的四个准则基础上增加了可及性准则(Accessibility)，这样现行加拿大医疗卫生政策的五个准则就形成了。法案中第8条至第12条分别介绍了这五个准则及其内涵，“第一，公共管理(Public Administration)。该准则适用于省级和地方医疗保险计划，其目的是省和地方医疗保险计划必须由一个公共权威机构在非盈利基础上进行管理和经营。第二，综合性(Comprehensiveness)。该准则要求省或地方的医疗保险计划必须包括由医院和医生提供的所有受保的医疗服务。第三，普遍性(Universality)。根据这一准则，所有受保的省或地方居民都必须拥有在同一标准和条件下享有由省或地方医疗保险计划所提供的受保医疗服务。第四，便携性(Portability)。该准则要求省或地方的受保人在全国各地(如迁居、国内旅行等)都能享有医疗服务；在国外同样享有医疗保险服务，当然这对医疗保险项目和条件有具体要求和限制。第五，可及性(Accessibility)。该准则的目的是确保所有省或地方的受保人以同样条件下享有合理、同等的受保医疗服务。规定受保人不管经济条件或年龄、健康状况等如何，都要一视同仁，不得区别对待。”(13)
此外，法案中还特别规定了受保医疗服务(Insured health Services)和延伸医疗服务(Extended Health Care Services)两种特殊情况以及限制医疗服务的额外收费和用者付费两个条款。
至此，《加拿大健康法案》最终确立了加拿大医疗卫生政策的基本目标，普遍适用于各省区的保障医疗服务的五个准则、两个特殊情况和两个限制条款。因此，《加拿大健康法案》实际上成为指导全国医疗体系建设和发展的根本大法。(14)
三、加拿大医疗卫生政策的成功经验
通过历史地考察加拿大的医疗卫生政策的发展过程，我们不难得出加拿大医疗卫生政策的成功之处。具体地讲，主要体现在以下三个方面：
(一)以公平为理念
公平是基础。社会政策理论的奠基者理查德·蒂特马斯(Richard M.Titmuss)认为，“社会福利系统无法逃避价值选择”，并且认为“不仅所有的政策都是有关价值，而且那些讨论政策的人也都有他们自己的价值。”(15)他在区分选择型和普遍型的福利的基础上，认为普遍性社会服务“旨在提供可用的服务且所有人都能够享用服务，这种方式将不会让使用者在地位、尊严、自尊等方面有任何羞辱的损失。一个人在享有公共服务时不应该有自卑、贫困、羞怯或耻辱的感觉，也不应该有已经是或者正在变成‘公共负担’的属性。因此，重点是所有公民作为负责任的人使用或者不使用这些服务的社会权利，这些服务可以通过社会共同体获得，而私募市场或者家庭不能或者不愿意普遍提供。”(16)而他认为“剩余型的福利是一种‘公共负担’”。(17)
此后，艾斯平—安德森对公民享有社会福利的权利进行了进一步的阐述。社会福利“必须包含赋予的社会权利”。(18)并且认为，当一种服务变成一种社会权利和当一个人能够不需要依赖市场而维持生活的时候，“非商品化”(de-commoditization)就出现了。进而，安德森通过“非商品化”这个工具将福利资本主义世界划分为三个世界。并且，根据“非商品化”这个概念，他认为：“人们可以要求疾病保险保证人们在患病期间能够享受到与正常工资水平相等的补贴，并在个人认为必要的时间内享受休息的权利。”(19)
生存权、健康权属于基本人权，对生存权、健康权的尊重是社会文明进步的标志。加拿大在法案中确立的健康目标，以及为保障人人平等享有确立的公共管理性、综合性、普遍性、便携性、可及性五个准则，就是一个重要体现。“作为一种分配原则，公平要求‘需求’而不是‘有能力支付’是获得和分配卫生服务的唯一的决定因素。基于需求的公平仅仅意味着没有人拥有优先权，不论地位、财富、种族，还是其他社会差异”。(20)这样就成功避免了“插队”现象，保证了人人平等享有基本医疗卫生服务。换言之，在加拿大，一个人不管是贫穷还是富有，就诊都要排队，没有人享有特权、优先权。
健康与基本医疗是分不开的。医疗卫生政策的最终目标是提高人们的健康水平，因此，公民的健康状况直接影响到一个社会的凝聚程度与和谐程度，影响到一个社会的综合发展水平。健康水平和平均预期寿命已被公认为是测量一个社会综合发展水平的重要指标之一，加拿大人健康水平也是反映他们能够享受全民医疗的一个重要指标。来自《加拿大年鉴》(Canada Year Book：2010)的统计数字表明，绝大多数的十二岁及以上的加拿大人对自己的生活满意或者非常满意，2008年该满意度为91%；并且大多数人认为他们的健康状况是很好或者极佳。2008年，59%的加拿大人说他们的健康是非常好或者是极佳，其中年龄在20岁到34岁之间的是67%，而年龄在65岁及以上的老人是39%。2006年，平均寿命是80.8岁，而1996年是78.4岁。2006年出生的女孩预期可以活到83岁，男孩预期可以活到78.4岁。性别之间的平均寿命差距已经从1995年的5.7岁缩小到2006年的4.6岁。(21)
而2009年世界卫生组织的统计的世界人口的平均寿命是68岁。可见，加拿大的平均寿命已经远远超出世界平均水平和世界上其他一些发达国家。正是因为在加拿大人人免费享有基本的医疗卫生服务，给人们的健康提供了基本保障。
(二)责任政府保障公平
政府主导是保障。哈贝马斯认为，公共性本身表现为一个独立的领域，即公共领域，它和私人领域是相对立的。(22)因此，在公共医疗卫生资源领域内，至少应体现政府的社会公平性和社会责任感，即公共管理者被视作以公众的利益而不是他们的自我利益去创造高效率同时又是平等的服务。(23)
加拿大的全民医疗卫生政策之所以成功，最主要的原因就是依靠联邦政府的强制力量来推行。1984年的《加拿大健康法案》中明确规定“是加拿大政府资助的医疗保险的联邦立法”。(24)在医疗卫生领域，加拿大联邦政府与省级政府有着明确的职责划分。联邦政府除了制定卫生法案之外，主要的职责是提供财政支持。一方面，统计资料表明，卫生总费用支出占GDP中的比重逐年上涨。在1975年卫生总费用占GDP的7%，1982年上涨到8.1%，1991年到达9.7%，而2001年为9.7%，到2009年达11.9%。(25)另一方面，通过联邦财政，确保各省全民医疗卫生政策的实施。如1957年的《医院保险和诊断服务行动》(The Hospital Insurance and Diagnostic Service)和1966年的《医疗保健法》(The Medical Care Act)中都规定了联邦政府与省级政府按照各承担50%的原则共同分担医疗服务费用；并且规定，联邦政府对于不能满足四个准则的省级政府进行惩罚。《加拿大健康法案》中规定，各省为获得联邦政府的全额拨款而需要满足五个准则、两个特殊条款和两个条件；出现患者付费和额外收费情况，联邦政府则可以实施惩罚措施，从联邦政府转移支付中缩减经费。
各个省政府为获得联邦财政拨款，需要提供《加拿大健康法案》规定的具体的基本医疗卫生服务，除此之外，各个省区还可以根据实际情况提供《加拿大健康法案》规定之外的其他一些医疗项目。
(三)适当运用市场机制，实现医疗卫生资源合理配置
医疗卫生领域中包含私人物品，主要是指非基本医疗服务，如老年人看护服务、高端医疗保健服务、整形美容手术、器官移植、癌症患者晚期住院等。这些服务具有竞争性和排他性，只供私人使用，其医疗卫生资源的提供需要发挥市场机制的作用。
在加拿大，私人部门在医疗卫生领域的作用也是长期存在并且有效的，但是《加拿大健康法案》明确禁止任何加拿大人从私人部门购买公共卫生系统已经覆盖的医疗，因此加拿大的私营医疗保险的作用被局限于补充性的服务，主要提供基本医疗卫生服务范围之外的服务，如牙科、眼科、理疗等项目是属于自费项目的。《加拿大卫生法案》中除明确规定“受保护医疗”之外，还明确规定了“延伸医疗服务”。“延伸医疗服务”指的是某些长期的居家服务(养老院居间护理和成年人提供的居家护理)和家庭护理以及对非卧床病人的其他护理服务。这类服务不沿用《加拿大卫生法案》关于限制患者付费和额外收费的有关条款，各省可以部分或者全部按照私人服务的标准对这类服务收取费用。(26)“除此之外，在加拿大，大部分医疗服务的提供者也不属于公共领域，如大多数医务人员都是私人行医，不属于国家雇员，而很多医院也不归政府所有，它们属于非盈利组织。”(27)
因此，在保证实现社会公平的前提下，明确政府主导与合理利用市场机制相结合的原则，充分发挥二者的职能和作用，才能真正实现社会公平这一目标。近年来，尽管加拿大的医疗也存在一些问题如候诊时间长、财政负担过重、私有化等等，但是全民基本医疗保险已经成为人人平等享有的基本权利，联邦政府责任已经深入人心，为绝大多数加拿大居民所接受，因此，现行加拿大医疗卫生政策将在较长的时期存在并成为世界上许多国家医疗卫生体制改革效仿的模式。
注释：
①《现代汉语词典》，商务印书馆1996年版，第436页。
②Black's Law Dictionary,Thomson Reuters,2009,p.942.
③约翰·罗尔斯：《作为公平的正义：正义新论》，姚大志译，上海三联书店2002年版，第70页。
④http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSCon tentServer/WDSP/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdf.
⑤Paul A.Samuelson,The Pure Theory of Public Expenditure,The Review of Economics and Statistics,Vol.36,No.4,Nov.,1954,p.387.
⑥WHO，Equity in Health and Health Care，WHO/SIDA initiative.WHO，Geneva，1996.转引自李迎生等：《公益·公平·多元·整合：“新医改”的社会政策内涵》，《江海学刊》2009年第5期，第111页。
⑦http://www.civilization.ca/cmc/exhibitions/hist/medicare/medic-1h03e.shtml.
⑧Dennis Guest,The Emergence of Social Security in Canada,UBC Press,1997,p.27.
⑨Steven Hick,Social Welfare in Canada:Understanding Income Security,Carleton University,Thompson Educational Publishing,Inc.2004,p.46.
⑩Dennis Guest,The Emergence of Social Security in Canada,University of British Columbia BC Press,1997,p.131.
(11)路爱国：《加拿大全民医疗体系的建立、运作和调整》，《经济研究参考》2007年第45期，第44页。
(12)http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2011-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php.
(13)http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2011-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php.
(14)路爱国：《加拿大全民医疗体系的建立、运作和调整》，《经济研究参考》2007年第45期，第45页。
(15)Richard M.Titmuss,Social Policy,George Allen and Unwin,London,1974,p.132.
(16)Richard M.Titmuss,Commitment to Welfare,George Allen and Unwin,London,1968,p.129.
(17)Richard M.Titmuss,Commitment to Welfare,George Allen and Unwin,London,1968,p.134.
(18)Gosta Esping-Andersen,The Three Worlds of the Welfare Capitalism,Princeton University Press,1990,p.21.
(19)Gosta Esping-Andersen,The Three Worlds of the Welfare Capitalism,Princeton University Press,1990,p.23.
(20)Anne Westhues,Canadian Social Policy:Issues and perspectives,Wilfrid Laurier University Press,2002,p.164.
(21)http://www.statcan.gc.ca/pub/11-402-x/11-402-x2010 000-eng.htm.
(22)哈贝马斯：《公共领域的结构转型》，曹卫东等译，学林出版社1999年版，第50页。
(23)康特妮、马克·霍哲、张梦中：《新公共行政：寻求社会公平与民主价值》，《中国行政管理》2001第2期，第44页。
(24)http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2011-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php.
(25)http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/ppt/internet/nhex_ presentation_2011_en#262,9,Total Health Expenditure as a Proportion of GDP.
(26)路爱国：《加拿大全民医疗体系的建立、运作和调整》，《经济研究参考》2007年第45期，第48页。
(27)路爱国：《加拿大全民医疗体系的建立、运作和调整》，《经济研究参考》2007年第45期，第49页。
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