(新疆阿克苏职业技术学院医学系 新疆 阿克苏 843000)
【中图分类号】R274.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0228-03
动态关节松动术(mobilization with movement，MWM) 是由新西兰的物理治疗师Brian R Mulligan[1-2]和其同事经过数年研究而提出。这种技术与关节松动术（joint mobilization）唯一的区别就是作关节内的持续滑动的同时配合关节的生理运动,使患者能在无痛的情况下使用所有的活动范围且运动方式更容易完成，并可在一次治疗中选择多种治疗技术相结合使患者取得最佳疗效。可由受试者主动完成或由治疗师被动完成。动态关节松动术在康复实践中已被证实安全有效[3-4]。本文报道1例踝关节运动功能障碍的患者进行动态关节松动术治疗。
1.资料与方法
1.1 研究对象
张某，女，22岁，2015年6月2日因车祸导致左下肢踝关节活动受限赴康复科就诊，摄X线左侧踝关节骨折。2015年6月4日行“踝关节骨折切开复位内固定术”。术后生命体征平稳，伤口无感染。期间没有经过系统功能训练。患者因踝关节活动受限于2015年8月16日转入康复科做进一步治疗。
1.2 评定方法
主要测量踝关节背屈和趾屈时的被动关节活动度与主动关节活动度。
1.3 治疗方法
首先温热磁场振动治疗，接着做超短波，然后进行动态关节松动训练，最后冰敷。
1.3.1温热磁场振动治疗仪：采用日本生产的温热磁场振动治疗仪，该仪器可产生交变磁场、振动、温热三种物理因子相结合的治疗作用，磁场强度：35mT，振动频率：50Hz，温度选择50℃。每周6次，每次20min。
1.3.2超短波治疗：采用国产USW系列超短波治疗仪，无热量、电极踝关节对置，每周6次，每次15min。
1.3.3动态关节松动术：在进行关节松动术之前需进行踝关节周围肌肉的放松，主要对腓肠肌、胫骨前肌、胫骨后肌、腓侧肌群、跟腱等踝关节周围软组织进行推拿。
动态松动术治疗的详细步骤：
⑴静态关节松动：①距小腿关节的长轴牵引：属于一般松动，可缓解疼痛。患者仰卧位，下肢伸直，踝关节处于休息位。治疗师站在床尾，一手置于患者足背，一手置于患者后跟上方，然后双手一起用力，身体后倾，将足部沿着小腿长轴向远端拉。②距小腿关节的前向后滑动：可改善足部背伸。患者仰卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床边缘。治疗师站在床尾，一手固定患者小腿，另一手的拇指指蹼置于距骨上方，将距骨往后滑动。③距小腿关节的后向前滑动：可改善足部趾屈。患者俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床边缘。治疗师站在床尾，近端手虎口置于足跟上方，环握内外踝，远端手虎口与之相对置与足跟处，向下用力使距骨向前滑动。④距小腿关节的侧方滑动：可改善足内、外翻。俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床边缘。向内侧滑动时，治疗师站在患者足外侧；向外侧滑动时，治疗师站在患者内侧。一手固定患者内、外踝远端，另一只手握住距骨及跟骨，将距骨和跟骨向内侧或外侧推动。⑤距下关节的长轴牵引：一般松动，可缓解疼痛。患者仰卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床边缘。治疗师站在床尾，一手固定内、外踝远端距骨前面，另一手握住跟骨，向远端用力，使距骨远离跟骨。⑥距下关节的后前向滑动：可改善足跖屈。治疗师站在床尾，近端手拇指、示指卡住距骨，远端手掌跟上，其余手指握住足底，远端手向下用力，使足跟向前滑动。每个动作各进行5次，每次至少持续6s的牵张。
⑵动态关节松动术：①增加趾屈的活动范围：病人斜靠在床上，把左侧膝关节 屈曲45度 ，踝关节保持90度，脚尖翘起来，治疗师面对病人站着，把右手的小鱼际肌放在接近踝关节的边缘，并用拇指和食指环绕小腿把它固定好，利用小鱼际肌掌面施予胫骨腓骨平均的压力。然后用左手的虎口卡在距骨上，拇指和食指稍微斜放在内外踝之间的连线下。治疗师站弓步，右肘关节伸直。治疗师用体重将胫腓骨尽可能往后滑动，把踝关节固定死，左手将距骨往腹侧推，不可产生痛痛。②增加背屈的活动范围：患者利用右侧下肢站立，左脚下放置一个合适的椅子，使左侧下肢屈髋屈膝90度。将治疗皮带一边固定在治疗师的髋部，另一边固定在患者左侧下肢跟腱上约4cm（在皮带与肌腱之间放一条毛巾，以免弄伤患者）。治疗师用一只手的虎口卡在距骨尽量接近关节的边缘，并用另一只手加强固定。治疗师利用皮带将胫腓往前拉，病人的手要扶在椅背上，踝关节可进一步背屈。在治疗的过程中可以让患者膝关节的方向做稍微的改变。治疗过程中不可产生疼痛。
1.3.4冰敷：采用美国产的Cryo/cuff冰袋，每次冰敷时间为10min，每周6次。
2.结果
经过动态关节松动术治疗后，患者的主动关节活动度和被动关节活动度都有明显的提高。见表。
3.讨论
由于各种原因引起的踝关节长期疼痛和制动，都会导致踝关节运动功能障碍。常见的引起踝关节运动功能障碍的因素有：胫腓骨下端骨折、跟骨骨折、跖骨骨折、踝关节脱位、软组织严重挫伤等。通常这些疾病在没有得到专业的康复治疗时，患者会使踝关节处于较长期的制动状态，从而造成踝关节囊粘连，挛缩而发生踝关节运动功能障碍。
本研究中的患者转入本科室时是骨折术后72d，且早期没有得到专业的康复指导，导致踝关节运动功能障碍。其最主要的治疗方法是预防，当踝关节发生创伤或疼痛时，尽量避免踝关节制动或早期介入康复锻炼至关重要。
关节松动术为西方现代康复技术中的基本技能之一，并且是用于治疗关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬的一种非常实用有效的手法操作技术。但关节松动术有很多学派，其中Maitland手法和Kaltenborn手法因操作简便有效而广为采用。但我在临床实践中，应用上述两种手法治疗踝关节运动功能障碍，其效果似乎不如动态关节松动术手法（Mulligan手法）。原因是：当单独用静态关节松动术治疗疗踝关节后，其当时关节活动范围是增大了，次日踝关节的活动度有变成了治疗前的活动度。但结合动态关节松动术治疗后，次日踝关节的活动度比治疗前要大，表现出了更好的治疗效果。
患者入院后结合患者功能障碍特点采用动态关节松动术。在进行关节松动术前，应用磁热振和超短波主要目的是使踝关节周围肌肉放松，以使关节松动术的治疗效果达到更佳。关节松动术与运动训练后，会对踝关节周围软组织带来挫伤，故对踝部进行10 min的冰敷以减少局部充血、肿胀。
Mulligan手法中动态关节松动术的特点[5]：①无痛原则：在治疗过程中尽量不能引起或加重患者的疼痛。如果出现疼痛，应立即停止治疗，如果技术和治疗平面均正确，患者仍感觉疼痛，则应换用其他手法治疗；②与其他关节松动术不同，动态关节松动术强调关节内的持续滑动且配合关节的生理运动。其原因在于在运动状况下治疗会使症状得以改善，并更好的维持疗效；③关节松动术是一种针对性强的手法治疗，治疗师应及时询问和观察患者治疗后的反应，尤其是次日的情况，并以此为依据随时调整技术；④可在一次治疗中选择多种治疗技术相结合，以取得最佳疗效。治疗师进行传统的关节松动术治疗的时候，患者是被动治疗，而动态关节松动术则强调肢体的运动。动态关节松动术这种治疗方式具备主动训练和被动运动的双重优势：患者自己配合完成训练，肌肉得到了刺激；而帮助其完成训练，又确保了患者能在无痛的情况下使用所有的活动范围且运动方式更容易完成。
4.小结
本病例报告的主要目的有两个：①踝关节运动功能障碍最主要的方法是预防，且尽量避免踝关节较长期的制动，并引出对骨科疾病领域的早期康复治疗介入给以更多的关注与探讨，以达到提高康复医学在临床中的应用。②动态关节松动术在提高踝关节运动功能障碍踝关节活动度有显著的提高，但在本研究中缺乏对照组与更多的病例。需要更多的临床随机对照试验来证实动态关节松动术在治疗踝关节运动功能障碍的有效性。
【参考文献】
[1] Mulligan BR.Mobilizations with movement[J].Journal of Man-ual & Manipulative Therapy,1993,1(4):154-156.
[2] Mulligan BR.Manual Therapy“NAGS”,“SNAGS”,“MWMS” etc[M].Fourth Edition.New Zealand:Plane View Services ltd,1999.
[3] Hoch MC,McKeon PO.The effectiveness of mobilization withmovement at improving dorsiflexion after ankle sprain[J].JSport Rehabil,2010,19(2):226-32.
[4] Teys P,Bisset L,Vicenzino B.The initial effects of a Mulli-gan's mobilization with movement technique on range of move-ment and pressure pain threshold in pain-limited shoulders [J].Man Ther,2008,13 (1):37-42.
[5]王荣丽,黄真.Mulligan手法在颈椎病中的应用[J].中国康复医学杂志,2005,20(3):224-226.
论文作者:姚登车
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/13
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