【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）11-0192-02
开放性颅脑损伤是由外伤所致颅脑各层组织开放伤的总称，患者头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通。受伤原因、方式和暴力大小不同临床表现各不相同，多数患者有程度不同的昏迷，合并创口、骨折、局源性脑症状，易并发感染，伤情重、变化快，伤残和死亡率高。因此，患者就诊后，护士应配合医生积极做好接诊和急诊护理，并做好并发症的护理工作，使患者得到积极有效的治疗。
1.接诊护理
1.1 病情的迅速判断
护士应配合医生详细询问患者的既往病史，询问外力作用于颅脑的部位、方向、大小，询问伤后是否出现出血和昏迷表现，是否合并损伤其他部位。重点了解意识、对光反射、肢体活动、颈部抵抗等神经系统功能的改变情况，行GLS评分，密切观察患者的生命体征是否发生异常改变。根据X线和CT等影像学检查结果迅速判断病情，判断病情时注意同时采取清理呼吸道等相应紧急处理措施。
1.2 做好健康教育，注意自我保护
护士应了解患者和家属对疾病的认知及反应，简明扼要地开展疾病知识的宣传教育，取得患者及家属的理解和配合。在抢救无家属陪同的患者时，应发动各方面力量积极寻找家属和目击证人，保留危重患者衣物、照片、血样或特殊体貌特征等证物，以便日后认领。对交通肇事患者输液前注意留取血样，以便监测乙醇含量，判定是否为酒驾行为所致颅脑损伤；为便于处理交通事故，不可抛弃锐器伤者的致伤物。在健康教育时要保持言行一致，避免产生医患纠纷。
2.急救护理
2.1 保持呼吸道通畅
呕吐或误吸是颅脑损伤常见的症状，尤其是昏迷患者出现下颌松弛、舌根后坠以及血液、呕吐物、分泌物等均可堵塞呼吸道。所以，患者入院后应尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向一侧，并抬高15～30°。若有气道不畅或呼吸抑制，应开放口咽通气道或行气管插管术，遵医嘱吸氧。
2.2 休克的预防性护理
有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先要迅速建立静脉通道，以便有效抗休克治疗措施的落实。
2.3 伤口的紧急处理
用无菌敷料适当加压包扎开放性伤口一般可止血。若出血未止，可用止血钳或缝合的方式暂时止血。当异物存在于伤口内，为防止损伤血管和脑组织以及颅内大出血的出现，切忌撼动和拔出嵌入颅内的异物。清创必须在直视下由外到内分层完成，将其中的异物和游离的碎骨片彻底取净后，同时将较重污染的软组织予以剔除，之后将伤口使用双氧水和庆大霉素溶液反复冲洗，最后用生理盐水冲洗干净，此为伤口处理的基本流程。
3.并发症的预防性和临床护理
3.1 感染
损伤发生后在较短时间内可形成易致患者后期病死的颅骨骨髓炎和脑脓肿。护士应及时发现患者出现的，并告知医生尽快处理患者可出现高热不退、进行性颈项强直加重、创口红肿及其血性或脓性分泌物等临床表现。脑脊液外漏者直至外漏停止3～5d应保持患侧卧位，不得冲洗、滴药和堵塞鼻腔和耳道并保持清洁，不得腰穿；为防止颅内积气和脑脊液逆行性感染的发生，患者不得进行用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、用力排便等造成颅内压急剧变化和脑脊液逆流之动作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要保证引流管通畅，观察并记录引流液数量和性质是否发生异常改变，发现异常及时报告医生。
防止长期卧床或昏迷患者发生坠积性肺炎或肺部感染。应保持开患者呼吸通畅，消除呼吸道阻塞物。为降低呼吸道无效腔，便于呼吸道分泌物的及时清除，保证气体交换量和氧供充足，必要时可行气管插管术或气管切开术于吞咽和咳嗽反射减弱或消失的开放性颅脑损伤患者，降低因细支气管堵塞所致肺叶膨胀不全的发生机会。护士要协助患者翻身叩背并在增加氧流量和氧浓度5min后完成15s以内的吸痰。气管切开后鼻道和口咽不能充分发挥湿润气流和抵抗入侵细菌感染的作用，应遵医嘱行4～6次/d雾化吸入，行气管内滴药，以稀释呼吸道分泌物，及时吸出呼吸道痰液，保持呼吸道通畅。在护理操作过程中，要严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，避免交叉感染。
3.2 局源性脑症状
开放性颅脑外伤早期出现的脑水肿、脑血肿和骨折压迫刺激，晚期出现的脑脓肿、脑萎缩等，可致局限性癫痫发作。所以护士要注意采取预防坠床、舌咬伤等保护性约束措施，遵医嘱给予及时降颅压的镇静剂和抗癫痫的药物。要避免患者出现负性心理应激，发作时卧床休息，为缓解症状可掐压合谷、人中等穴位，适当吸氧。颅脑伤后可能有躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉等精神异常表现，患者常主诉耳鸣、心悸等，症状可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩，患者应注意卧床休息，不得刺激患者。急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行瑜伽、太极拳等等运动疗法。
3.3 颅内压增高
开放性颅脑损伤患者颅内组织损伤往往较严重，加之脑出血、脑缺氧、脑水肿等继发性损伤可导致颅内压增高，是患者病死的主要原因。瞳孔改变是判断病情、发现和定侧高颅内压部位的重要标志，必须严密监测并记录。颅内高压时患者可出现意识障碍加重、瞳孔大小不定或两侧不对称和对光反射迟钝或消失等表现，发现后应立即报告医生，抬高床头30°，充分给予吸氧，减少无效腔和呼吸道阻力，改善脑缺氧。遵医嘱快速静脉输注250mL20%甘露醇加10mg地塞米松或20mg呋塞米，可获得显著疗效。为维持水电解质平衡，应准确记录脱水剂治疗期间患者24h的出入液量。
3.4 多器官功能不全
对于合并呼吸功能不全的患者，应密切观察其呼吸是否出现异常改变，动态监测血气分析和血氧饱和度，保持血氧饱和度在90%以上。要根据病原学检测和药物敏感试验结果合理应用抗菌药物，积极控制肺部感染。为纠正低氧血症，应按照3～4L/min流量为患者持续吸氧，必要时使用呼吸机。
急性肾衰。当机体发热、失血、摄水不足、脱水时可影响肾功能，如果大剂量应用甘露醇降颅压可提高血清渗透压，肾功损害进一步加重，可致急性肾衰的发生。所以，护士应严密观察尿量和颜色，严密监测肾功能。要运用护理程序评估影响和导致肾衰的各种危险因素并报告医生采取维持水电解质和酸碱平衡的措施，但应慎用经肾排泄的高渗脱水药和抗菌药物。
多器官衰竭。护士必须评估并及早发现和消除各种诱发因素，保持呼吸循环通畅，预防和控制感染的发生。护士应密切观察生命体征是否出现异常变化，遵医嘱采集血标本评价患者的生化、血气和肝肾功能是否发生病变；为维持胃肠屏障功能，早期行胃肠营养；为预防和控制肾功损害，应选用低肾毒性抗菌药物。保证抢救仪器设备性能完好，抢救药物充足，熟练掌握仪器性能和使用方法。
综上所述，护士应密切监测开放性颅脑损伤患者的意识、生命体征和瞳孔等是否发生异常变化，及时正确判断病情，做到早期诊断早期治疗。在救治过程中，护士必须忙而不乱，分秒必争，积极做好基础护理、临床护理和并发症护理，这是预防并发症，降低病死率和伤残率，提高抢救效果的关键。
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论文作者:刘欢,赵天虹,郭旭,李金秋（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/31
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