医疗卫生服务：“具有社会公益性的经济私人品”，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,公益性论文,私人论文,社会论文,经济论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］D632.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1004－518X（2009）05－0007－10
迄今为止，还没有哪一个国家（或地区）可以有把握地说已经实行了很完善的医疗卫生制度。从世界范围来看，各国（或地区）的医疗体制和政策似乎都永远不完善，永远有争议，永远受批评，所以，几乎所有国家（或地区）的医疗卫生制度都处于必须进行改革或者正在进行改革的过程之中，而且医疗改革方案常常成为最引起社会关注和争论的政治议题。究其原因，是因为随着经济社会的发展，人们总是对医疗卫生体制的完善和医疗服务的质量水平抱有越来越高的期望，而且，由于复杂的利益关系，各社会利益集团往往对医疗卫生体制和政策难以形成共识。因此，医疗卫生体制几乎不可能实现所有人都认同的“最优”，而只能实现一定条件下的“次优”。换句话说，医疗卫生的特殊性决定了医疗改革的实质是进行一定条件下的阶段性“选择”（而绝不是最终选择），其中包括：阶段目标选择、筹资方式选择、支付方式选择、约束激励机制选择、政府管制方式选择等。
一、医疗卫生体制改革须达成的几个基本认识
医疗卫生体制和政策安排，不仅必须以一定的经济发展水平为条件，脱离了现实经济条件，很难评估医疗卫生体制和政策在绝对意义上的好坏和医疗改革的成败；而且，必须以科学的认识为前提，如果没有科学的认识，医疗改革很可能导致事与愿违的结果。在进行改革思路设计时，首先要承认和明确几个基本事实和科学原理。
首先，和其他行业一样，医疗卫生也“没有免费的午餐”，所有的医疗支出或成本都必须有人承担；而且，“羊毛出在羊身上”，无论是消费者自己付费、雇主（企业）付费、社保付费还是政府付费，归根结底是人民自己承担医药费，即人民将自己创造的总收入中的一部分用于支付医疗卫生费用，只不过资金的筹集和支付的方式可以有不同的选择。
第一种方式是：谁消费（看病治病）谁付费，即就医者用自己的资金直接支付所有的医药费。
第二种方式是：以强制方式把人民的钱集中于国家（即缴税）或者集中于国家法定的社会保障机构（缴纳医疗社会保障金），再由政府或者社会保障机构支付医药费，而消费者可以“免费”就医，即享受公费医疗或社会医保。当然，社会保障制度在一定条件下也可以实行“自愿加入”的原则，但是，从本质和趋势上看，强制性都是其基本特征。
第三种方式是：以商业保险的方式将钱缴给保险公司，再由保险公司支付患者的医疗费。
第四种方式是：以捐助或其他慈善方式把钱缴给某些慈善组织，由慈善组织支付患者的医疗费。
第五种方式是：把钱直接或者通过政府（税收和财政）拨付给医疗单位，医疗单位不再收费或者收费后全部上缴给国家，即所谓“收支两条线”，这就是医疗卫生的供给制。
在具体交易的过程中，第一种方式的经济学性质是“消费者支付”，第五种方式是“供应方支付”，其他三种均为“第三方支付”。但无论是哪一种方式，归根结底都是人民将收入总额中的一定比例用于医疗卫生支出。当然，在现实中，这几种筹资和支付方式通常混合使用，以试图获取各种方式的优点，尽可能避免其缺陷。
其次，医疗消费并不完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求原则”，而是还要遵循“人人享有生命和健康权”的原则。从这一意义上说，医疗卫生具有显著的公益性，医疗卫生行业被要求成为公益性事业，因为生命权和健康权原则最终高于经济原则。其实，从经济学意义上看，医疗卫生的公益性并不仅仅是甚至主要并不是由于它对人具有特别重要的使用价值（关系人的生命和健康），而主要的是因为它的交易过程具有非常特殊的经济学性质。可以对比的是，粮食对人的生命和健康也具有并不低于医疗卫生的价值，但通常并不认为粮食生产和供应是公益性事业，因为粮食供求和交易过程在大多数情况下可以服从“有支付能力的有效需求原则”。医疗卫生的公益性则主要表现在：医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，所以，必须以一定的制度设计来解决如何满足“缺乏支付能力的医疗需求”问题。而任何一种满足“缺乏支付能力的医疗需求”的方式，本质上都是共济和互助行为。特别是在威胁生命的紧急情况下，供应方须不计成本执行被迫供应。所以，医疗卫生的公益性在很大程度上表现在其特殊的筹资和支付方式上，在表现形式上往往需要采取“公费”、“免费”、“低价”等不对等的交换方式。
再次，由于医疗的高度专业性和需求的高度差异化，很难实现直接的“消费者主权”，所以，医疗卫生资源难以主要通过“消费者主权”的实现来达到有效配置。消费者在医疗服务的交易过程中通常缺乏自主决策能力，总是在供应方或第三方的决策主导或决策干预下实现消费行为（做什么检查、吃什么药、做什么手术等）。供应方具有专业信息优势，可以“诱使”，极端情况下甚至可以“要挟”方式提供过度“服务”或“供应”，当然，也可能（通常是在供应方提供服务却对自己无利甚至还要更多支出的情况下）会发生减少供应或降低服务质量的现象。实际上，什么是医疗服务的恰到好处的供求量，在许多情况下是难以确定的，特别是在不同的行为人之间难以形成共识。也可以说，在医疗服务的交易过程中缺乏均衡价格的直接发现机制。当然，第三方的参与，一方面可以有助于解决“缺乏支付能力的医疗需求”的问题，另一方面也有可能弥补难以直接基于消费者主权来发现均衡价格的医疗服务市场缺陷（如果第三方的参与能够解决需求方的谈判能力明显低于供应方的问题）。但是，在第三方支付的制度下，也可能产生另外的问题，例如“消费者主权”往往会超越合理界限，即产生“超额需求”的要求和行为等。总之，医疗卫生难以通过充分地发挥消费者主权来发现均衡价格并实现资源总体配置的优化状态。但是，这也决不能得出医疗卫生必须由政府定价的推论。政府定价可能进一步扭曲价格，因为对于大多数产品和服务，政府定价可能更加缺乏有效的均衡价格发现机制。
第四，医疗服务虽然具有强烈的公益性，但在大多数情况下并不是公共产品（而公共卫生例如防疫、环境卫生等则是更强意义上的公共产品），因为，医疗服务，包括疾病诊治以及用于治疗的药品和检查设备等，均具有很强的消费排他性和成本的非共摊性，也就是说，在经济学意义上，医疗卫生服务是私人品。尤其是医疗服务的交易过程，具有显著的私人品一般特征，其成本构成和消费性质均不具有公共产品的特征，尽管医疗服务在公共道德上具有与一般私人品非常不同的标准。总之，医疗卫生服务具有“公益性的私人品”的特殊性质。
第五，医疗卫生的上述特殊性质决定了：医疗卫生的公益性并不必然只能由公立医疗机构来实现，而且，公立医疗机构（特别是居垄断地位的公立医院）如果可以凭借其特殊地位来牟取利益，同样可能严重偏离公益性目标。如本文（以下部分）所论述的，目前我国普遍发生的因药价畸高而损害公众利益的主要原因并不是由于医药企业的商业行为，而主要是公立大医院基于垄断地位的牟利行为。总之，由于医疗卫生具有强烈的公益性，确实需要政府和公立医疗机构的更多参与和承担，但从经济性质上看，即使是为了达到公益性目标，医疗服务的提供者也未必一定非公立机构莫属。也就是说，公立医疗机构未必一定比私立医疗机构具有绝对的优越性，包括公益优越性和效率优越性，特别是当公立医疗机构无力或者无意提供充分满足需求的医疗服务供应时，限制私立医疗机构的发展是违背公益目标的。私立医疗机构只有当其为了追求利润而损害有效提供医疗服务的情况下才是有损公益的。
总之，医疗服务的特殊经济性质是：供求各方交易过程中的谈判力量往往很不平等，在许多情况下，供应方具有显著优势，在由消费方或者第三方付费的制度下，可能因追求自利而过度供应，但也可能被迫供应（在没有付费或很少付费的条件下因人道原则而提供医药）；需求方个体往往缺乏支付能力，难以直接实现消费者主权，但也可能主张过度需求（在不需自己付费或者付费很少的条件下）；而更重要的一个特殊性（并决定了上述两个特殊性）则是医疗卫生服务具有强烈的基于人道的社会公益性，但经济性质上基本属于私人品，即从经济学性质上说，医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”。
二、如何认识“看病贵”和“看病难”
当前普遍认为，“看病贵”和“看病难”是我国医疗卫生体制存在问题的突出表现。那么，就有必要基于本文以上基本认识来分析“看病贵”和“看病难”的真正含义，即要科学认识究竟什么是“看病难”和“看病贵”，具体说就是：谁觉得“看病贵”和“看病难”？“看病贵”和“看病难”的具体表现是什么？
（一）什么是“看病贵”？
“看病贵”就是医药费用负担过重，而所谓“贵”总是相对于支付者或者承担者而言的，所以，只有从不同的支付者或承担主体来分别进行具体讨论，并且从不同的支付方式来进行分析，才能说清楚“看病贵”问题的真实含义。
首先，从医药费的最终承担者即全体居民的角度看。同其他国家相比，由于我国的医药总支出在国民收入中所占比重较小，一般估计不超过5％（据美国卫生与公众服务部预测，如果不进行改革，美国医疗开支将从现在占GDP的14％～16％提高到2017年的20％），大体上处于中低收入国家的平均水平。也就是说，考虑到我国许多方面的实力和发展水平已超过中低收入国家，从最终承担者即全体居民的角度看：几乎可以公认，中国花在医药上的费用不是太多，而是有较大的增长空间。如果承认这一判断，那么可以推断，中国总体上并不存在“看病贵”即负担过重问题，相反，用于医疗卫生的总支出不仅不高甚至是偏少的。也就是说，中国的医疗卫生供应总体上是比较“便宜”的。从这一意义上说，医疗改革的政策含义之一，就是要提高医药总支出在国民总收入中所占的比重，即全体居民为医疗服务应该增加支出。而这也是我国当前推进医疗改革的一个很有利的条件，即全体居民还有能力为医疗卫生改革更多地付些钱，使改革具有比较大的回旋空间（而不像有些国家那样，医疗改革的政策含义是要压缩过大的支出负担）。
其次，从医药费的直接支付者城乡居民个人的角度看。如果是消费者自己支付医药费，则几乎公认现在的医药费是“太贵了”，一般估计60％以上的医药费是个人支付的。其中包括两种情况：一是全部由个人支付医疗费的人口比重比较高，即社会医疗保障的覆盖面较低；二是即使享受公费医疗或社会保障，实际上仍然有相当高比例的医药费须由个人支付（即自费比重很高）。正是因为几乎一致公认个人支付的负担太大，所以才有“看病贵”的广泛抱怨。中国作为一个发展中国家，其城乡居民中的中低收入者的个人（家庭）可支配收入比较低，一旦发生需要支付大笔医药费的情况，往往难以承受。所以，消费者总是希望医药价格越低越好。但是，必须澄清两个不同的问题，是医药费价格高，还是个人支付比重高？也就是须解决的主要问题究竟是要医药费更廉价，还是要让个人支付的部分更少些？
再次，从供应方（医疗机构）角度看。如果医疗价格及收入同供应方利益直接相关，他们当然决不会感觉价格太高，反而会抱怨价格过低。所以，与消费者抱怨医药费太贵相反，认为当前医疗服务收费水平太低，几乎是供应方的一致呼声，而且得到政府卫生主管部门的认同（政府卫生主管部门通常更容易听取和接受公立医疗机构的意见）。既然医疗卫生服务的价格太低，国家也承认给予的财政拨款很少，那么，医疗机构只得“以药补医”。于是，“药费太贵”（有些检查费也太贵）成为普遍的抱怨。也就是说，真正感觉“看病贵”的总是个人支付者，而不是供应方（医院）。相反，即使供应方中的大医院默认医药价格太高，大多数基层和二级医疗机构仍然普遍感觉医药总价格水平过低，使他们难以在这样的价格水平下得到发展，甚至生存都困难。
第四，如果实行“供应者支付”的方式（实行由政府供养补贴供应方的公费医疗制度），通常是医疗单位抱怨成本过高，消费者则对成本没有感觉而总是希望医疗质量更高些。如果医药花费高意味着较高的医疗质量和更有效的治疗方案，则消费者总是认为价格高些更好更满意。相反，如果采用低成本低价格的治疗方案，消费者反而可能会抱怨供应方诊治不尽心不负责。实际上，供应方也确实可能出于控制价格（成本）的压力而减少供应或降低供应质量。
第五，如果是第三方支付（国家公费、社会保障、商业保险或者供职单位公费承担），则消费者（需求方）和医院医生（供应方）一般都不会嫌价格高，而只有在第三方的预算约束下（或者利益动机之下）才会担心价格过高超越其支付能力。现实的情况是，社会保障系统和商业保险系统目前还未感觉因医药价格太高而无力支付（相反，有的地区的社会医疗保障基金有相当充裕的结余），因为，他们可以采取限制报销范围、扩大自费项目的方式控制支出；而一些仍然实行公费报销医疗费的单位却普遍感觉负担越来越重（基本的原因也许是：可用于公费医疗的资金过少；同时，公费医疗制度下也更可能形成过度需求，因为，消费者与供应方在交易过程中都缺乏控制价格的利益动机，甚至可能发生冒名报销医疗费的情况。当然，这里的公费医疗不包括无条件享受特需医疗服务的人群）。
总之，对于“看病贵”，各利益和行为主体实际上并无一致的感受和评价，其中，真正强烈抱怨的是直接支付医药费（或者不得不使用更多自费药）的消费者。由于目前个人支付的比重很高，所以，“看病贵”的呼声表现得特别强烈。因此，解决“看病贵”的首要政策含义实际上突出地表现为：降低大多数个人直接支付的医疗费，即减少个人的直接负担。但是，与减少个人负担相对应的并不是增加供应方（医院）的负担（或减少其收入），相反还应该提高医疗单位和医护人员的合理收入。这样，如果在交易过程中，一方面要求需求方减少支出，另一方面又希望供应方不减少收入，那么，唯一的办法似乎就是增加第三方支付。如果这样，医药价格是否下降，也就似乎不那么敏感了，因为既然是第三方支付，消费者也就没有必要抱怨“看病贵”了。因此，问题的关键在于，第三方究竟是否有能力将支付部分提高到既可以让消费者与医疗价格不再直接相干（即消费者自费部分尽可能少），同时，供应方又不减少而且还能够增加收入，因而各方都不再抱怨的水平。（参见表1）
（二）什么是“看病难”？
与“看病贵”相比，“看病难”是一个更需要明确定义的现象。从理论上说，它应该是指消费者（患者及其家属）明显地感觉到没有或者难以获得其认为应该获得的医疗服务。而“其认为应该获得的医疗服务”，主要是指医疗服务的可及性、可选择性、及时性和可满意的服务质量等。如果有病很难找到医疗机构、不能选择医疗服务单位、看病治疗需要排队等待，或者不能获得自己所期望的更高级别医疗服务，都可以认为是存在“看病难”现象。而从更抽象的意义上说，“看病难”的根本性质就是缺乏可选择性（其极端情形是完全没有可选择项，即缺乏医疗服务的可及性）。
从我国现实医疗服务供求关系看，“看病难”的程度和感受取决于不同的情形，特别是直接取决于“如何支付”和“到什么样的医疗机构去看病”两个问题。
首先，如果是个人付费，则消费者可以充分享有选择权，即可以到任何医疗单位看病，“看病难”可能表现为：到社区基层医疗机构看病，嫌那里的医疗服务质量不高，经济落后或偏远地区可能没有基层医疗机构；到一、二级医院看病虽然不难，但可能担心其治疗水平不高；如果到三甲医院看病，最大的难处是“拥挤”，必须等待和排队，特别是如果要选择医生，则等待和排队时间更长。
其次，如果是公费或“社保”支付，则消费者的选择权通常要受到较大限制，“看病难”可能表现为：到社区医疗机构看病，嫌那里的医疗服务质量不高；到一、二级医院看病虽然不难，但转院可能受到限制；如果到三甲医院看病，最大的难处也是“拥挤”，必须等待和排队，而且，如果选择更高质量的医疗方案就得自费（包括许多药物、检查等）。
再次，如果是“商保”支付，消费者的选择权低于个人支付，但高于公费、“社保”支付，因为，参加商保可以选择保险产品种类，只要保费高选择性就可以更大。不过，如果到三甲医院看病也得承受“拥挤”、排队之难。
总之，看病难主要表现为：（1）到社区基层医疗机构就医可能不能得到有效服务（或者令人满意的服务）；（2）三甲医院拥挤和排队现象严重，而一、二级公立医院的服务质量不高；（3）公费和社保支付不同程度地限制了消费者选择权。简言之，看病难的经济学性质是：消费者在获取自认为需要和方便的医疗时间、机构和服务质量上缺乏可及性和选择权。有研究表明，中国城乡居民均有到公立大医院（三甲医院）就医的强烈的需求行为倾向，尽管实际上许多疾病在一、二级医疗机构也能得到治疗。特别是，在医疗资源的配置上向公立大医院（三甲医院）的过度倾斜，是加剧这一需求行为倾向的重要原因之一。所以，公立大医院（三甲医院）拥挤是“看病难”的最突出表现之一。如果采取限制到三甲医院就医的方式来缓解这一现象（例如，许多地方规定只能到指定的一级医院就医，须经复杂程序才可转院到指定的二、三级医院），则看病难就会突出地表现为消费者缺乏自主选择权。
（三）各种支付方式的利弊得失
从以上分析中可以看到：医疗卫生的“具有社会公益性的经济私人品”性质，是产生一系列特殊关系的核心问题。由于具有社会公益性，考虑到无支付能力的需求存在，所以，社会意识的总体倾向是，主张个人直接负担的医药费应尽可能少些，在尽可能广的医疗服务上实现全民覆盖，而且最好是免费服务。但另一方面，由于医疗卫生是经济私人品，如果采取个人完全免费，或者无限制的第三方承担的付费方式，必然会产生一定的效率损失。所以，在全部医药费中，又必须安排一部分由个人负担，否则无论是国家财政还是社保或商保都难以承受，而且会导致严重的资源浪费。问题的实质是，任何一种支付方式都有其优点和缺陷，每一种方式都能够解决一些问题，但也有其难以解决的另一些问题，所以，我们不可能期望单纯选择某一种支付方式来解决所有的问题。
1.个人支付。优点是消费者可以有就医的充分选择权。交易过程中消费者对医药价格有较高的敏感性，因此，对医药费总支出规模有较强的制约性（特别是可以制约“过度需求”和“过度供应”）。缺点是一般居民的支付能力有限。一旦发生需要大额支出的费用，可能发生无力支付的困难。所以，个人支付可以解决约束医药费、保证个人选择权和适应差异性需求等问题，但难以解决实现生命健康的平等人权的目标。
2.公费或社保支付。优点是患者免除支付困难，可以实现较公平的健康权，缺点是必须在一定程度上限制消费者选择权。由于这种支付方式对医药价格的市场敏感性低，对医药费的约束性低，可能产生支付标准同社保基金及国家财力的矛盾。所以，从各国经验看，在趋势上需要增加税收或提高社保缴费负担。总之，公费或社保支付可以达到实现生命和健康的平等人权的目标，但难以解决医疗费约束力弱而可能导致财政困难，难以满足差异性需求，还难以解决就医“排队”等待等问题。
3.商业性保险支付。优点是免除个人支付困难，消费者有较大选择权，对医药价格敏感性低于个人，但高于公费、“社保”。缺点是覆盖面窄，个人负担高于公费、“社保”。可见，商业性保险支付可以保证个人选择权，适应差异性需求，但难以实现全民覆盖。
以上分析表明，由于医疗体制改革所要达到的目标是多元的，而且医药资源和医药费支出总额是有限的，所以，医疗体制改革的关键之一就是医药费筹集和支付方式的制度安排。由于各种筹集和支付方式都有其优点和缺陷，可以解决一些问题，但不可能解决另一些问题，所以，采用怎样的筹资和支付方式或各种筹资和支付方式如何配合实行，取决于所要达到的各目标的优先顺序和经济发展水平所决定的现实条件，特别是在整个国家的国民收入中能够有多大的比重用于医药费支出。由此可以推论：由于经济发展水平是不断提高的，在不同的发展阶段不仅医药资源和医药费支出规模不同，而且在各种所要达到的目标上优先顺序也会有差异，所以，从所有国家（或地区）看，医疗体制总是处于不断的改革过程中，并没有“完善”的终极体制状态。
三、如何构建“激励相容”机制
至少是在可以预见的时期内，医疗资源总是有限的，而且，与一般商品不同，医疗需求并不完全受“有支付能力”的约束。所以，几乎所有国家都建立了特殊的（不同于一般商品和服务的）体制和政策来解决医疗的供求矛盾。但是，任何体制和政策也都有其缺陷和成本，这些缺陷和成本总是表现为“鱼和熊掌不可兼得”、“有一利则有一弊”。特别是，以公益目标和非市场方式提供医疗服务和药品，往往产生竞争无效和激励不相容问题。从体制和政策的有效性和可行性要求看，只有形成尽可能有效的激励机制，让各类主体具有实现改革目标的内在动力，也就是让激励与政策目标的方向尽可能一致，而且激励强度适当，才能使医疗事业沿着正确合意的方向发展，使所设计和安排的体制和政策具有真正的可行性。
在我国现阶段的医疗体制改革中，构建激励相容的机制和主体，关键是要实现：第一，供方有动力增加供应总量，也有动力或约束不提供过度服务和不过高要价；第二，需方有动力或约束不主张不当（通常是过高）需求，如果不存在需方的预算约束或者在需方约束软化的条件下，则必须安排替代的约束机制；第三，在医药价格形成上要尽可能具有实现均衡价格（或所谓“合理价格”）的竞争关系，要高价和要低价的各交易方具有大致相当的动力强度和议价能力，或者受到大致相当的约束；第四，具有激励供方公益行为的体制机制或政策安排，至少是弱化供方因追求自身利益而明显损害公益性的动机和行为。在当前的现实中，构建“激励相容”机制和主体应集中于解决好几个问题。
（一）供应增长激励：如何解决增加医疗服务和药品生产的供应激励？
1.要着力解决医疗单位在一定的激励机制下，有动机提供更多数量和更好质量的医疗服务，也就是要让努力提供更多更好的医疗服务的医疗单位能够获得更多的利益。这样的激励机制可能会产生一个副作用，即刺激医疗机构因追求自身利益而弱化其行为的公益性，所以，在激励其增加供应的同时又要约束过度供应或不适当推动价格上升的行为。
2.要使医生在一定的激励机制下，提供更多数量和更好质量的医疗服务。也就是要让努力提供更多更好的医疗服务的医生能够获得更多的利益，同时，又要约束其选择过度供应的医疗方案。特别是，在体制设计上要增强医生工作激励，而约束其不当获利（例如开“大处方”、“贵处方”和索取“红包”）动机。
3.政府更合理地分配公共医疗资源，激励各类医院发挥最大的供应积极性。为达到这一目的，应主要实行竞争导向的体制和政策，即激励各类医疗机构更公平地竞争，以公平竞争实现资源有效配置，尽可能少实行行政性配给导向的体制和政策。
4.允许和鼓励更多的资源（包括民间资源和外国资源）进入医疗服务领域。激励各种进入者无论选择非营利性医疗机构还是营利性医疗机构的形式，都能在“具有社会公益性的经济私人品”性质的医疗卫生领域中发挥积极供应的作用。实际上，即使是就体现医疗服务的公益性质而言，营利性和非营利性医疗机构也各有利弊，不能认为营利性机构一定不能实现公益目标，而非营利机构天然比营利性机构更能实现公益目标。例如，我国目前公立非营利医院占绝对支配地位，但并没有有效实现公益目标。相反，有些严重损害公益目标的现象例如卖高价药等，主要是非营利的公立医院所为，而不是营利性的制药企业所为。基本的原因是，前者是垄断性的，而后者是竞争性的（参见表2）。
5.激励药品生产企业生产和供应更多适用药品。因为制药企业是营利性组织，所以，激励药品生产企业生产和供应更多适用性药品，应主要利用利润驱动机制，管制驱动机制只能发挥辅助性的作用。
（二）价格约束激励：如何构建对医疗价格和药品价格的约束激励？
1.在医疗服务的供求双方的交易过程中，应着力解决让消费者（患者）、医生、医院具有约束医疗和药品价格无约束上浮的正向激励机制问题。这就需要认真理清基本思路：第一，是消费者预算约束导向，还是医院预算约束导向？第二，是医药价格与医生收入挂钩导向还是脱钩导向？第三，如果挂钩导向，是正向挂钩（采取高价格优质服务对医生和医院更有利）还是负向挂钩（使用价格越低的药品对医生和医院越有利）？第四，如果是脱钩导向，即让价格与医生及医院的收入无关，那么，如何体现对优质服务的激励？
2.第三方支付者（社保、商保）在预算约束下总会有一定的约束价格的动机，因此，给第三方支付者以更高的价格谈判地位，有助于平衡供应方的强势地位。但也可能因效率和自利动机而过度限制价格（支付额）而损害消费者利益。因此，问题在于如何在发挥激励其约束医疗和药品价格的动机，和不使消费者承受不适当的损失（减少服务、降低服务标准、限制医疗选择权）之间达到平衡？其中特别值得研究的是：第三方支付是垄断体制好还是竞争体制好？如何形成适当的竞争强度？
3.为了激励药品和医疗器械生产企业和供应商降低价格，是主要依靠市场竞争，还是依靠政府管制甚至政府直接定价？这一问题的实质是：药品和医疗器械的均衡价格发现机制主要依赖政府计算还是通过市场竞争？实际上，国际和国内的无数实践均证明，必须以市场竞争为基本的价格发现机制，才能真正发挥对医疗价格和药品价格的有效约束激励。而政府定价即使能在短时期内起到抑制价格畸高的作用，也很可能因扭曲市场信号而导致负向激励的后果（因企业行为同政府的管制目标相悖而使管制措施事与愿违）。
（三）适度供需激励：如何构建适度医疗服务和适度医疗需求的供需激励？
1.要在制度上形成能够激励医生提供适度医疗（既不过度也不敷衍）的机制。特别要认真研究，为达到这一目的，主要靠政府管制，还是靠利益诱导？理论上说，如果能够做到当医生和医院提供既不过度也不敷衍的医疗服务，同时也能实现更多的自身利益时，医疗供求就能够处于最有效状态。
2.要在制度上形成能够激励消费者选择适度的医疗服务的机制，既不放弃必要的就医要求，也不主张过度的医疗服务要求。为达到这一目标，主要依靠个人预算约束（个人支付）还是管制约束，即更多地限制其选择权？理论上说，在最低限度限制消费者选择权的前提下，以一定比例的个人支付作为约束，达到激励消费者选择适度的医疗服务的目标，是最有效的机制。
3.要在第三方付费制度下，形成三者关系上的相互制约和平衡机制，以实现：（1）避免医疗服务供应方，或者医患合谋，提供过度服务，超越第三方支付能力或突破预算；（2）避免第三方过度限制消费者选择权，或者对不同消费者实行歧视性的选择权限制方式；（3）避免垄断性的第三方对医疗服务供应方的过度强势地位而导致后者的业务受限。
四、对当前我国医疗改革基本目标和改革方式的经济学理解
如前所述，医疗改革的目标是多元的，从理论上定义至少包括三个方面，即保障性（公平性）、选择性（自主性）、效率性（经济性）。在经济社会发展的不同阶段，这三个目标的优先顺序可能是不完全相同的。医疗改革的目的，归根到底是经济发展水平（医疗和药品可供能力）约束下的医疗服务供求水平问题，但同时也有一个社会理念和基本价值观问题。所以，我们可以看到，世界各国的医疗卫生体制和政策是有一定差别的。
我国当前所要达到的主要改革目标是：
首先，满足同我国经济发展水平相适应的最低限度全社会医疗保障标准，实现社会及国家财政支付能力约束下的更大覆盖面，直至尽快实现医疗卫生保障的全民覆盖。基本的方式是，在社会可以承受的税负和社保缴款限度内，逐步增加政府财政的医疗卫生支出和扩大社会医疗保障的覆盖面。同时，放松和改善政府管制，允许和鼓励更多社会资源（包括外资）进入医疗卫生领域，形成实现供求均衡的有效竞争和激励机制，大幅度增加全社会总的医药供应能力。
其次，在第三方支付能力约束下，尽可能保持消费者的更大选择权。由于不同的第三方支付能力不同，在相当长的时期内，对于不同人群仍然实行有差别的医疗卫生服务筹资和支付方式，因此，对不同人群的选择权的限制也必然有一定的差别。但是，在扩大第三方支付比例和减少个人支付比例的前提下，避免过多地减少各人群已有的医疗服务选择权，应是重要原则之一。如果主要依靠限制选择权的方式来换取保障覆盖面的扩大和个人支付比例的减小，那么，不仅可能导致更大的抱怨，而且可能诱发医疗卫生领域中更普遍的腐败现象（因为限制消费者选择权与扩大行政权以及资源控制者的支配权、审批权几乎是同一回事情，而后者是难以避免低效率和腐败行为的）。
再次，使医疗服务供应者有更高的工作积极性，并使医疗卫生体制具有提高效率的内在动力。这意味着，医疗改革必须形成对医疗机构和医生的效率激励机制，而不是减弱效率激励。为此，应摆脱医疗机构（特别是公立医院）对政府行政系统的依附关系，即必须真正实行管办分开的医院管理体制，使医院真正成为承担完全民事责任的法人实体。
医疗体制改革的核心内容是：在以当前经济发展水平为前提的全社会可承担能力限度内，选定医疗服务改革的现阶段目标，建立可行的约束机制和激励机制。其中，约束机制主要包括预算约束和选择权约束，激励机制主要包括供应激励和效率激励。预算约束主要针对（医疗服务可及条件下的）“看病贵”的问题，选择权约束主要针对（有支付能力条件下的）“看病难”的问题。供应激励主要针对（公益或自益目标条件下的）医药供应方积极性的问题，效率激励主要针对（第三方支付条件下的）管理成本的问题。特别要指出的是，尽管政府投入不足是当前呼声最高的抱怨，但是，增加政府投入本身并不是改革的关键和充分条件，而只是改革的必要条件之一。
第四，应该坚决贯彻和落实管办分开和政事分开的改革指导原则，并在此前提下加快涉及医药卫生的政府机构的横向整合。
任何政策都会有副作用，任何体制都有其缺陷。实行任何一种体制改革方案或实行一种公共政策，都必须充分估计其有可能产生的复杂影响和副作用，医疗改革尤其要充分估计到城乡居民的行为反应及其导致的系统性影响。当前，特别要注意的是：
首先，避免医疗费用总量过快增长。增加第三方支付比例，减少个人承担的费用比例，将大幅度增加需求，其中很可能包括一定数量的超额需求。研究表明，目前城乡地区均存在就医不足现象，也存在超额需求现象。减轻个人支付比例，可以减缓就医不足，同时也可能加剧（对公立医疗的）超额需求。所以，尽管目前我国医疗卫生支出占GDP和政府财政支出的比重还较低，为改革留下了较大空间（许多发达国家医疗改革的目标是降低或控制医疗支出占GDP和政府财政支出的比重，而我国则是提高此比重），但是，从国际经验看，防止医疗费用所占比重的失控是一个必须高度重视的问题。
其次，避免医疗卫生管理体制的过度行政化和行为官僚化。增强医疗卫生体制上的政府责任是必要的，但这决不能导致政府特别是行政机构更多地直接承担提供医疗服务尤其是更多地养医院的后果，相反，必须防止管理体制的官僚化和低效率，损害消费者的选择权和增加手续的繁杂性，使“看病难”以另一种形式表现出来而招致公众对政府的更大抱怨。
再次，避免因医疗卫生体制缺乏竞争性而导致供应减少和服务质量下降。一切弱化竞争，特别是由政府包办的制度都必须慎行。因为这样的制度尽管可能在某些方面可以产生一定的积极作用，但是其副作用是非常大的，结果大多是弊大于利和得不偿失。
最后，避免医药议价方式的行政化严重扭曲供求关系，破坏药品生产的价格调节机制。药品的基本生产方式是企业经营。尽管药品是特殊商品，须有专门的政府管制制度，但这并没有改变市场机制是基础性的调节方式这一根本性质。
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