赵秀荣
哈尔滨市南岗区王岗镇中心卫生院 150088
【摘 要】盆腔脓肿是指内生殖器及其邻近组织的急性炎症进一步发展而形成的脓肿，包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及由急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，这些脓肿虽各有其特点，但亦有不少相同之处。
【关键词】盆腔囊肿；
1病因
输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞端及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液愈积愈多，可以形成较大的腊肠状肿物。卵巢很少单纯发炎，白膜是良好的防御屏障，单纯的卵巢脓肿更少见。在卵巢排卵时如输卵管有急性炎症并有分泌物，则可经过卵巢的排卵裂口处进入卵巢而逐渐形成较大的脓肿，大者可有拳头大小或更大。在急性输卵管炎发生的初期其伞端尚未封闭，管腔内的炎性分泌物可外溢到盆腔内的卵巢、盆腔腹膜及其他器官周围，如脓性分泌物被因炎症而粘连的输卵管与卵巢所包围，积存其中即可发展为输卵管卵巢脓肿（TOA），此时脓肿周围可有大网膜、肠曲及盆腔腹膜等组织与之粘连。
2临床表现
盆腔脓肿形成后，患者多有体温升高，可达39～40℃，伴脉快；下腹部坠胀不适或钝痛；大便次数增多、黏液便及里急后重等直肠刺激症状；可有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状。少数患者脓肿形成较慢，高热及下腹痛症状不明显，也可能无发热。妇科检查时可在子宫的一侧或双侧触痛并触及波动的盆腔肿块，下腹有压痛。当形成输卵管脓肿时，可触到双侧输卵管呈腊肠状肿大，有明显压痛。直肠指检括约肌松弛、直肠前壁饱满、触痛、有波动感。盆腔脓肿增大可自然破裂，脓液大量流入腹腔内引起严重的急性腹膜炎甚至败血症以致死亡，这是盆腔脓肿最严重的并发症。急性盆腔结缔组织炎所导致的盆腔脓肿偶有可能自发地穿破阴道后穹窿排出，也可能破入直肠由肠道大量排出，患者的症状可迅速缓解。
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3诊断及鉴别诊断
3.1诊断
详细询问病史，如在产后、剖宫产术后、人工流产术后或其他宫颈手术后，患者出现高热、下腹痛等症状，妇科检查盆腔深部触及包块，触痛，有波动感，化验血常规可见白细胞及中性粒细胞显著增多，血沉加快，后穹窿穿刺如抽出脓液，诊断即可确立。如有可能，应将脓液做普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型。超声检查可以发现包块内有多种回声区，提示包块内有液体（脓液），此法为非损伤性检查，简便易行，可靠性可达90％以上。此外计算机断层扫描（CT）检查可协助诊断。
3.2鉴别诊断
①盆腔积血：患者有腹痛及盆腔肿块，与盆腔脓肿有相似之处，但盆腔积血多有原因，常伴有休克、贫血等失血表现，发热较轻，腹痛及触痛等腹膜刺激症状较轻，后穹窿穿刺抽血性液体即可加以区别。②阑尾脓肿：腹痛开始较为弥漫，位置较高，甚至出现上腹痛，数小时或稍长时间后即局限于麦氏点，发热较轻，而白细胞增高较明显。阑尾穿孔伴发腹膜炎或脓肿时，与盆腔脓肿的鉴别较为困难，多通过剖腹探查明确诊断。
4治疗
4.1一般治疗
急性期卧床休息，床头抬高，使脓液沉积于子宫直肠陷凹，注意营养，给予高蛋白半流食物。
4.2药物治疗
长期以来对盆腔脓肿的治疗主要依靠切开引流或将脓肿切除。由于多种广谱抗生素的出现，应用抗生素为主的治疗已成为对某些盆腔脓肿的有效措施。选用的药物应对厌氧菌（尤其是脆弱类杆菌）有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是克林霉素、甲硝唑以及头孢菌素等，甲硝唑0．4g，3／d，连服7～14d；头孢西丁2g，静脉注射，每6小时l次，然后再给多西环素100mg，每l2小时l次口服，症状缓解体温下降至正常后，尚须继续用药1周以上，以巩固疗效。如治疗不彻底、体温持续不降、包块不消失反而增大则可行手术治疗。有人发现盆腔脓肿多为衣原体感染，用庆大霉素、克林霉素及多西环素治疗极有效，痊愈率可达90％以上。
4.3手术治疗
以下情况有手术指征：①药物治疗无效：盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大时，应及时手术，以免发生脓肿破裂。②脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症2～3周，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作或形成慢性盆腔炎。③脓肿破裂：患者突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒休克表现，应高度怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。若脓肿破裂未及时诊治，病死率高。
手术可根据情况选择经腹或腹腔镜手术。腹膜炎体征较重，脓肿较大且为多房性，一次穿刺很难彻底引流，或脓肿部位高，穿刺困难时，以腹腔镜手术处理为宜。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻患者应尽量保留卵巢功能，采用保守性手术；如患者已有子女，且年龄较大，双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，则应行双侧附件及全子宫切除术，使不再复发；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。
5预防
①积极有效地治疗各种急性盆腔炎症。②杜绝各种感染途径，保持会阴部清洁。③高能量饮食，注意水、电解质平衡，必要时输液，输血，输血清蛋白，提高机体的免疫和防御能力。④若见便中带脓或有里急后重感，要立即到医院就诊，以防盆腔脓肿溃破肠壁。⑤注意个人卫生、增加营养、锻炼身体、增强体质、注意劳逸结合、提高机体抵抗力。
论文作者:赵秀荣
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/22
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