李晓菊 刘晓东 袁媛 曾真
重庆市精神卫生中心 重庆 400036
【摘 要】目的：探讨精神专科医院门诊首诊精神分裂症患者脱落现况及影响因素。方法：对500例精神科门诊首次就诊的符合ICD-10诊断标准的精神分裂症患者，采用重大生活事件量表（LES）、病耻感评定量表、社会支持评定量表（SSRI）、自编一般情况调查表进行调查。结果：①500名患者中脱落65名，脱落率为13.0%。②脱落者的学历显著低于未脱落者，差异具有统计学意义（t=0.043，P＜0.05），年龄与性别差异无统计学意义（P＞0.05）。③脱落组与未脱落组在重大生活事件、病耻感、社会支持得分差异具有统计学意义。结论：精神科门诊首次精神分裂症患者脱落率较高，受生活事件、病耻感、社会支持度等因素影响。
【关键词】精神分裂症；门诊；脱落
Investigation and analysis of the drop out in the schizophrenia patients who treated in psychiatric clinic for the first time
【Abstract】Objective：To investigation and analysis of the drop out in the schizophrenia patients who treated in psychiatric clinic for the first time.Methods：500 patients with international Classification of diseases-10were investigated with life event scale，Stigma rating scale，Social support rating scale．Results：65 were drop out from the 500 patients，and the rate of drop out was 13.0%.The educational level of the drop out group was significantly lower than that of the non-drop out group（t=0.043，P < 0.05），and the difference between age and sex was not statistically significant（P > 0.05）.There were statistically significant differences in life events，stigma and social support between the two groups.Conclusion：The drop-out rate of the patients who treated in psychiatric clinic for the first time is very high，Influenced by life events，social support，stigma and other factors.
【Key words】psychiatric clinic，drop out
在精神科门诊，患者就诊脱落是比较常见的。据报道，对首发抑郁症治疗的脱落率高达58%[1]，对235例免费服药精神病患者调查研究发现，脱落率与抑郁症相近为59.6%[2]，meta分析显示在针对精神分裂症谱系障碍的治疗中脱落率为13%[3]，焦虑障碍的脱落率为17%[4]。在这些研究报道中脱落的病人可能都不是首发病人，也不是门诊病人，尚且这么高的脱落率。造成精神分裂症病人脱落的原因是多种多样的，可能与药物副作用、患者的个性特征、患者及（或）家属对疾病的认识、疾病负担、病耻感等因素有关。目前精神分裂症提倡早发现、早诊断、早干预、全病程治疗，提高患者的生活质量，并提出了很多干预措施如家庭心理教育[5]、认知领悟疗法[6]、个案管理[7]等提高患者的服药依从性。现在尚未发现对精神专科医院门诊首诊精神分裂症患者脱落现况的调查研究，为此，我们设计调查表，对精神科门诊首诊精神分裂症患者脱落情况统计分析，并提出改善对策，以期降低精神科门诊患者就诊的脱落率，提高患者治疗依从性。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2017年5月至2018年5月在我院歌乐山院区首次门诊，由主治及以上职称医师接诊，入组标准：符合ICD-10诊断标准确诊精神分裂症；年龄18-60周岁；小学以上文化程度；无重大躯体疾病；排除其它精神病性障碍；签署知情同意书。共入组500例，其中男237例（47.4%），女263例（52.6%）；年龄27.9±8.2岁；婚姻：未婚197例（39.4%），已婚147例（29.4%），离异101例（20.2%），再婚55例（11.0%）。文化程度：初中及以下239例（47.8%），高中及中专180例（36.0%），大专及以上81例（16.2%）。
1.2 研究方法
评定工具：
1.2.1 自编一般情况调查表包括姓名、年龄、婚姻、文化程度、精神病家族史、月收入、脱落原因等。
1.2.2 重大生活事件、应激事件评定
采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）[8]对患者近期遭遇到的重大生活、社会事件进行评估，生活事件量表由我国杨德森、张亚林等编制而成，信效度良好，用以观察正性（积极性质的）、负性（消极性质的）生活事件对人的影响作用。LES是自评量表，含有48条我国较常见的生活事件，包括三个方面的问题。一是家庭生活方面（有28条），二是工作学习方面（有13条），三是社交及其它方面（7条），另设有2条空白项目，供填写当事者已经经历而表中并未列出的某些事件。根据量表要求，将一年内的事件记录下来。影响程度分为5级，从毫无影响到影响极重分别记0，1、2、3，4分。影响持续时间分三月内、半年内、一年内、一年以上共4个等级，分别记1、2、3、4分。
1.2.3 病耻感评定
病耻感评定量表由我国曾庆枝等[9]在文献复习、重点人群访谈、专家评阅基础上编制完成，共包含32个条目，从从来没有到经常分为4级，0分表示从来没有，3分表示经常。分为社交、能力和治疗3个因子。信效度良好。
1.2.4 社会支持评定
采用肖水源等修订的社会支持评定量表（SSRS）进行评定[10]，量表分为客观支持、主观支持和对社会支持的利用度三个维度，4级评分，修订后的量表信效度良好。
研究过程：在患者首次在门诊就诊时应用上述量表对患者进行评定，之后半年内对患者门诊就诊信息进行筛选，如果未按医嘱要求来复诊，则通过电话或上门随访调查患者未及时来复诊的原因。
1.3 统计分析
应用SPSS18.0 进行统计分析，包括卡方检验、独立样本t检验，检验标准为P<0.05，二分类logistics回归分析等。
2 结果
2.1 患者脱落现状一般情况
500例患者中，共脱落65名，占13.0%，其中首诊过后再没来过的患者有12名，占2.4%，53名患者来就诊二至四次后脱落，占10.6%。脱落原因分布为：家属不重视、不关心13例，占20.0%；患者治疗依从性差，无自知力不愿就诊或服药12例，占18.5%；转为更好的医院就诊10例，占15.4%；经济负担重，检查药费等费用高8例，占12.3%，治疗效果不明显或药物副作用严重 8例，占12.3%，路途远7例，占10.8%，对疾病严重程度和继续治疗认识不足5例，占7.7%，失访2例，占3.1%。脱落者基本信息见下表1，两组患者相比，脱落者的学历显著低于未脱落者，差异具有统计学意义（t=0.043，P＜0.05），年龄与性别差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
本研究调查了在精神专科医院门诊首次就诊患者的脱落情况，结果显示在就诊半年内首次就诊患者脱落高达13%，脱落多发生于患者服药两三个月病情逐步稳定之后。脱落的主要原因为更换医疗技术口碑更好的医院，如西南地区重庆医科大学附属第一医院、四川大学华西医院，或者去北京上海更好的医院。出现这种结果可能的原因是患者起先没有认识到精神问题的严重性，当患者及家属对精神障碍有一定了解后就会产生一种特别迫切想完全根治的心理，于是就会尽可能找更有口碑的医院去求治。这也提示我们要加强本医院专业能力提升建议，进一步扩大对精神疾病治疗的影响力，以尽可能提高患者的就诊依存性。患者脱落的另外一个原因为经济负担较大或药物治疗作用不明显、副作用较大。精神障碍患者家庭多贫困[11，12]，这也是制约他们规律服药、足疗程治疗的一个重要因素。精神障碍患者在农村地方患病率要高于城市地区[13]，他们的经济收入水平可能更差，文化程度更低，导致对精神障碍无奈或者意识不到问题的严峻性，以致脱落发生。药物副作用是不可避免会发生的，而且药物起效确实是需要一段时间，因为这个原因完全是可以避免的，由此也可见门诊家庭健康教育的重要性，我们可能需要多次向家属强调服药后可能会出现哪些常见的副作用，药物起效的机制是什么，出现副作用之后我们需要如何进行恰当的应对，而不能因为副作用或作用不明显就停药了。少数患者脱落还发生于医患关系不良上，精神障碍是个“特殊”的群体，可能在与他们的沟通交流上更需要做到耐心细致。
本研究结果显示，经历重大生活事件、较严重的病耻感、社会支持较差均会影响患者的脱落。分析其原因，可能重大生活事件、病耻感均会导致患者出现焦虑抑郁等不良情绪，而且、社会支持较差也不利于患者的情绪调节，甚至可能加重不良情绪，在这些负性情绪主导下患者可能会自暴自弃放弃积极治疗[14]。
本研究也存在一些不足，未考虑疾病严重程度对脱落的影响，这可能对本研究结果造成偏差，另外本研究中脱落患者调查中多数患者是电话随访，可能数据质量方面要弱一些。在今后的研究中需要加强前瞻性研究，在同一时间点采集所有研究相关数据。
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论文作者:李晓菊,刘晓东,袁媛,曾真
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期
论文发表时间:2019/1/8
标签：患者论文; 精神分裂症论文; 量表论文; 社会支持论文; 门诊论文; 事件论文; 首次论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期论文;