武警江苏省总队医院 225002
摘要：肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，80%是由低能量损伤导致轻度以为骨折[1]，国家“十一五”科技支撑计划支持的课题共在全国5家大学附属医院收集到完整随访资料的关节周围骨折患者2338例，其中肱骨近端骨折315例，占13.5%[2]。肱骨近端骨折的发生率随着年龄增长急速增加，最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长了近3倍[3-4]。老年人肱骨近端骨折的特点：1、骨质疏松性骨折，占肱骨近端骨折70%，移位、不稳定而需要手术治疗20%，骨折复位困难，往往伴随明显的骨缺损，内固定把持力弱、早起稳定性差，并发症多。肱骨近端骨折在临床上非常常见，常规的切开复位内固定手术存在手术切口大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺陷。使用简易微创手术治疗目的是减少软组织切开，避免切开复位内固定广泛暴露可能导致的肱骨头坏死，并为肢体早期活动提供足够的稳定固定。
关键词：肱骨近端；简易微创；手术技巧。
简易微创手术治疗的适应症：移位的 2 部分肱骨外科颈骨折，单纯的肱骨大结节骨折，外翻嵌插型（3 部分或 4 部分）骨折，肱骨干近端 1/3 骨折。随着经验的积累，内翻型 3 部分骨折和一些内翻型 4 部分骨折也可以通过经简易微创固定方式进行治疗。禁忌症：肱骨粉碎的肱骨近端骨折、伴有脱位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用该方法。
骨折分型
临床常用的有Neer分型及AO分型[6]。Neer分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4 个部分，以骨折后肱骨近端骨折块的数量进行分型。对于上述部位，如移位> 1cm或成角> 4 5° 则定义为一个骨折块。
一部分骨折（无移位骨折）： 只要肱骨近端的骨折块移位< 1cm或成角< 4 5°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。
二部分骨折：包括外科颈骨折（分为嵌插型、非嵌插型、粉碎型），解剖颈骨折及单纯大、小结节骨折。
三部分骨折：外科颈+大结节骨折或外科颈+小结节骨折。
四部分骨折：骨折累及上述4 个部分，为肱骨近端骨折的严重类型。
Neer在2002 年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型四部分骨折，不同于其他四部分骨折的是在外翻压缩型四部分骨折中，因肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。骨折合并脱位：肱骨近端骨折同时合并盂胺关节脱位。关节面损伤： Nee r在2 0 0 2 年对该分型提出修正，添加了关节面压縮骨折及肱骨头劈裂骨折2 种类型。
Neer分型简单易记，虽有不足之处，但目前为止仍然是最受认可的分型方法。
临床评估
详细询问患者受伤过程、既往病史，确定有无伴随损伤[5]，年轻患者多是高能量损伤所致，尤其需要确定有无血管、神经损伤[6]。
研究方法
从2011年01月至2017年09月对86例以为的肱骨近端骨折患者采用简易微创切开行切开复位锁定钢板内固定治疗。9例失访，其余77例中女46例，男31例。平均年龄71.3岁，骨折原因：摔伤58例，交通事故19例。受伤至手术的时间平均为4.6天。根据Neer分型，二部分骨折：32例，三部分骨折20例，四部分骨折23例。伤后至手术时间，研究术后2-3月患肢疼痛、创面愈合情况以及功能恢复锻炼情况，相比较传统手术，其手术微创切口小，术后疼痛较轻，主动活动时间早，其术后功能恢复锻炼快。
手术治疗：
操作要求，患者采用“沙滩椅位”，患肩垫高。选择全麻或者臂丛麻醉，手术入路：在肩峰下2-3cm至肱骨上段前外侧作一纵行切开长约3cm，切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉软组织（注意勿损伤头静脉），暴露至骨折断端，在C臂机下透视整合复位，一般情况下，肱骨近端骨折远端由垂直传导力导致肱骨短缩、嵌插移位，骨折近端因受三角肌牵拉的力量，故向外侧移位。故应通过对肱骨干牵引，以及外展、旋转等作用进行整合复位，再在C臂机下透视确认，骨折复位满意后，可行克氏针临时固定，固定肱骨头于关节盂，确认骨折复位满意、颈干角满意后，予以骨膜剥离器向下钝性分离肌肉选择合适的肱骨近端锁定钢板，从近端切口插入，服帖与肱骨前外侧。钢板的位置：Nho：前后位上距大结节顶点8mm，侧位上大结节外侧面居中的位置。Robinson和Gardner：前后位上距大结节顶点5-10mm，侧位上距结节间沟外侧2-4mm。克氏针一枚固定肱骨近端，再选择相同长度的钢板，于皮肤外侧比划，在于钢板远端作一长约2cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉，暴露至钢板，克氏针固定。再次透视确认骨折复位满意，钢板服帖，于钢板远近端各拧入数枚长短适宜的螺钉，最后被动活动肩关节。固定牢靠后选择关闭创面。强调：如有骨缺损，则应植入自体骨或者人工骨。克氏针的合理使用以及临时固定。
术后处理：
术后可用前臂吊带或三角巾悬吊制动，术后5-7天肩关节开始被动活动，2-3周开始保护性主动功能锻炼。
评分指标：
所有患者术后定期复查平片和肩关节功能。评价骨折愈合、大小结节位置、骨折复位和有无古坏死等情况。并指导肩关节康复。采用Neer评分评价肩关节功能，Neer评分总分为100分，疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。
结果：
36例平均随访14.5个月（12-18月），骨折愈合时间3-5个月，无不愈合及肱骨头坏死。骨折复位满意（优良）25例，复位可以接受11例。其中颈干角有变化（大或小）的有16例。neer评分为82+-12分。
讨论：
肱骨近端骨折治疗是临床中较为常见的疾病。新的手术技术和更好的设备可以为患者的治疗提供更佳的方案。部分这类骨折的患者保守治疗也可以获得较好的疗效。目前老年患者基础疾病多，一般身体条件差，应用简易微创治疗可大大缩短手术时间，其创伤小而能减少手术中出血，术后创面愈合快，感染几率小，从而使得大部分老年人可以耐受手术，进而使其减少痛苦，提高生活质量。缩短手术时间以及出血，大大降低了手术并发症的发生率。每种治疗骨折的方法都有其自身的优点和缺点。对于Neer分型一部分骨折，应保守治疗。二、三部分骨折，如能耐受手术，提高生活质量，关节功能要求较高，建议起手术治疗（简易微创质量能解决绝大部分而二、三型骨折）四部分骨折，如关节面破坏，需行人工关节置换。仔细的规划患者手术适应证，对损伤机制充分的认识和合理的术后康复锻炼等措施会改善这一骨折的预后。
参考文献：
[1]Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al. Epidemiology of proximal humeral fractures [J]. Acta Orthop Scand，1987，58（1）：75-77.
[2]姜保国，陈建海. 肱骨近端骨折的治疗[J]. 北京大学学报：医学版，2012，44（6）：821 - 823.
[3]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures [J]. Clin Orthop Relat Res，2006（442）：87 - 92.
[4]Kannus P，Palvanen M，Niemi S，et al.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007 [J]. Bone，2009，44（4）：656 - 659.
[5]芦浩，姜保国，付中国，等. 肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折一例[J]. 中华肩肘外科电子杂志，2013，1（1）：54 - 56.
[6]Iannotti JP，Williams GR Jr. Disorders of the shoulder：diagnosis and management [M]. Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2007：347 - 350.
论文作者:李亮
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/27
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