兰州大学第二医院神经内科 兰州 730030
摘要：烟雾病（Moyamoya disease MMD）又称脑底异常血管网病，是一种原因不明的以颅底动脉进行性狭窄、闭塞及颅底出现异常血管网为特点的慢性脑血管疾病。随烟雾病患者越来越多的被发现，烟雾病合并后循环病变这一现象也变得不那么罕见，本文对烟雾病合并后循环病变的研究现状进行分析。
关键词：脑底异常血管网；后循环；狭窄；动脉瘤
Study on Moyamoya Disease with Posterior Circulation Lesions
Abstract：Moyamoya disease（MMD）is an unexplained chronic cerebrovascular disease.It is characterized by skull artery stenosis，occlusion and the formation of abnormal vascular network of the skull base.With increasing number of MMD patientswas found the phenomenon that moyamoya disease involved with posterior circulation lesions become less rare.In this paper，we aimed to analyze the current situation of moyamoya disease with posterior circulation lesions.
Keyword：Moyamoya disease；Posterior circulation；stricture；arterial aneurysm
烟雾病（moyamoya disease）是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，软脑膜动脉等小血管增生形成脑底异常血管网为特征的脑血管疾病。自发现烟雾病以来很多人定视于前循环的解剖位置和进行性加重的临床症状，而与烟雾病共存已久且较常见的烟雾病合并后循环病变这一现象近年才得以重视。2012年日本烟雾病诊治指南虽将单侧烟雾病归入烟雾病范畴[1]，并进一步阐述了其流行病学、病理学、病因学、症状分类及诊治方法。但对于后循环病变（出现动脉瘤或烟雾样血管改变等）是否属于烟雾病范畴，可能由于大脑后动脉狭窄的多样性导致其临床诊断困难而暂无国内外文献支持。本文拟从流行病学、遗传学、病理学、临床表现和治疗等方面对烟雾病合并后循环病变的研究进行综述。
流行病学研究
随着脑血管病高科技诊断方法的介入，烟雾病患者被越来越多的发现，以日本为首的亚洲是烟雾病的高发地区。2003年的一项调查发现当时日本接受治疗的MMD患病人数约7700人，总患病率约6.03/10万，每年新增病例约0.54/10万[2]，相对于更早的1994年3900名烟雾病患者其数量几乎增加了一倍；男女比例约1：1.8，家族性MMD患者比例约占12.1%；2009年北海道的一项研究结果表明，日本个别地区烟雾病患者发病率以0.94/ 10万的速度增长，现患病率约10.5/10万，远远超过6年前的调查，男女比例约1：2.8，其发病年龄高峰主要集中在5至9岁和45至49岁，家族性MMD的比例约占15.4%[3]。近年来通过对韩国烟雾病患者的研究，其结果与日本相似。2014年日本其发病率为3.6/10万至10.5/10万，中国台湾发病率为1.5/10万[4]。南京等个别地区烟雾病的研究结果显示中国也是烟雾病的高发地区。但缺乏全国范围内统计研究。对烟雾病合并后循环病变的研究更少，有个别地区报道烟雾病合并后循环病变患者占烟雾病患者的30.42%[5]。
虽然烟雾病大多数研究集中于前循环，已有部分学者开始其合并后循环的研究。如：Mugikura 等[6]研究报告指出4岁前的烟雾病患者中风概率较高，与其大脑后动脉血管狭窄的程度有关。印度Chinchure 等[7]研究中11位患者有3位后循环不全。Jayakumar 等[8]的一系列研究中发现90%的患者合并有后循环病变。Singhi的研究中发现26.1%的烟雾病患者合并后循环病变，而Trilochan Srivastava[9]的系列研究中发现有50%的烟雾病患者有后循环病变的参与。李斌等[5]的研究中显示，烟雾病合并后循环病变占整个烟雾病患者的31.4%。Mugikura等[6]的研究结果显示，69例烟雾病患者中有40例（58%）一侧或双侧大脑后动脉存在狭窄或闭塞。研究发现烟雾病合并后循环病变的概率在26.1%到90%之间。目前铃木分期为国际通用烟雾病分级标准，分为颈内动脉分叉狭窄期、烟雾出现期、烟雾旺盛期、烟雾衰减期、烟雾减少期及烟雾消失期 [10]。研究发现双侧颈内动脉铃木分期的高低与后循环病变的严重程度一致，在铃木分期V和VI期的患者中，有95%的患者存在大脑后动脉的狭窄或闭塞。并且发现，儿童型烟雾病患者合并大脑后动脉狭窄或闭塞的比例较成人明显增高，认为烟雾病在儿童患者中发展越快，合并后循环病变的可能性越大[11]。
遗传学研究
对于后循环病变原因的研究，主因基本统一于动脉粥样硬化，于遗传无明显相关。而烟雾病的遗传研究发现，家族性烟雾病约占烟雾病患者的10%到15%之间，相比散发率可见烟雾病是有明显遗传倾向的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对烟雾病患者基因组进行分析，己明确诱导家族遗传性烟雾病的基因位点为3p24-p26和8q23[12、13]，经染色体分析6q25（D6S411）和17q25为其基因位点 [14、15]。其遗传倾向可影响该家族三代或三代以上族人，在这些家族中发现17q25.3有显著的连锁遗传效应[16]。但烟雾病合并后循环病变是否有明显的遗传效应，尚缺乏研究。
病理学研究
后循环及烟雾病病理学相关研究发现，动脉粥样硬化为后循环缺血性病变的主要原因[17]。烟雾病患者颈内动脉闭塞被归因为大量血管平滑肌细胞的异常 [18]。肿瘤生长因子β、碱性成纤维细胞生长因子等转录因子对新生血管的影响的观点已被提出[19]。烟雾病是由于颅内血管壁逐渐变薄，血管纤维化，中层逐渐拉伸、撕裂甚至断裂引起。还是由于颅内血管壁内皮细胞受损，管壁逐渐增厚，使管腔内径进行性缓慢变窄而导致血管内灌注压力重新分布，而出现异常的血管增生或是两者并存尚未统一。已明确的是颅内动脉管壁变薄和动脉中层弹力异常的烟雾病患者，容易生成动脉瘤。研究表明其合并后循环动脉瘤的发病率远远高于正常人群[20]。而烟雾病合并大脑后动脉狭窄、闭塞或出现类似前循环烟雾样现象的病理学基础尚无文献报道。
临床表现的研究
烟雾病常见的症状有头痛，视野缺损、晕厥、短暂性脑缺血发作，甚至癫痫、脑梗死及脑出血等。在烟雾病相对高发的亚洲国家中研究发现，烟雾病存在儿童和成人两个年龄阶段的发病高峰，儿童的发病率更高。儿童主要以缺血症状起病，而成人多表现为脑出血[21、22]。李斌等人研究发现烟雾病合并后循环病变者也存在这两个年龄阶段的发病高峰[23]。与烟雾病相比，烟雾病合并后循环病变的儿童患者中，以TIA为早期症状的最常见，其次为发作性肢体无力；同烟雾病一样以脑缺血起病的烟雾病合并后循环病变患者最常见，不同的是头晕、头痛的发生率有所上升，且明显高于脑出血的发生率。大脑后动脉闭塞伴皮质后型和皮质下型分水岭梗死患者较大脑后动脉正常患者发病率增加了87%和97%[24]。并有研究报道也指出随烟雾病的发展，脑血流重新分布。后循环血管饱和阈较前循环低而已产生病变，后循环病变的不断进展是导致患者反复发生脑梗死的重要因素[25]。
内科治疗的研究
烟雾病患者病因尚未明确，内科治疗主要针对不适宜手术者的对症治疗。主要适用于无症状、病情轻微及手术风险较高的患者。对于其疗效尚缺研究报道。
烟雾病的内科治疗主要以对症处理为主。对缺血性起病的应用活血药、抗凝药，尤其是改善后循环供血和血管再生的药物；对脑出血患者针对其出血部位及出血量适当使用止血类药物和抗纤维蛋白溶解药等；对癫痫患者根据其发作类型给予适宜的抗癫痫处理[26-28]。由于烟雾病为缓慢渐进性血管狭窄伴缺血持续加重的病变过程，病程越长症状越重。而内科治疗仅仅在起病的初期，或经SPECT检查后循环尚可代偿期间，能够暂时缓解缺血症状，远期效果欠佳。
外科治疗的研究
2012年日本烟雾病诊断治疗指南[1]明确指出：对表现为缺血症状的烟雾病、患者行外科血管重建术是有效的。在脑组织出现不可逆性神经功能障碍前，通过手术方法增加脑动脉的侧支循环，改善脑供血，从而恢复相应神经功能[29]。血管重建术可以改善脑血流、减轻缺血性损伤的严重程度和发作频率，降低脑梗死的风险、改善术后的生活质量和脑功能的长期预后。
血管重建术包括直接吻合术、间接吻合术及直接-间接联合吻合术。研究发现行直接吻合术治疗成年烟雾病患者效果良好。而对于烟雾病患儿直接、间接吻合术均有效。间接吻合术对改善患者症状、生活质量的提高和卒中的再次发生同样效果良好[30]。与此同时，对烟雾病合并后循环病变患者，在TIA、脑梗死等缺血性事件发作之前行后循环供血区域的血管重建术也可改善病情[31]。然而又有学者研究指出，烟雾病合并后循环病变的患者行血管重建术后反复出现卒中发作，主要是由于大脑后动脉病变的继续发展[5、32]。而烟雾病合并后循环类似病变患者及烟雾病伴TIA患者均被认为血管重建术后预后不良的。因此烟雾病合并后循环病变是否全部可外科治疗缺乏大样本的研究分析。
小结
烟雾病合并后循环病变（动脉瘤或类似性病变）因其血管代偿特点易导致更严重的脑损伤。长期无控制的进行性发展不可逆的神经、精神或认知功能损害在所难免。根据现研究发现烟雾病合并后循环病变（动脉瘤或类似病变）这一现象在烟雾病患儿中比较常见[33]。新型外科手术治疗较内科治疗更有意义毋庸置疑，且已在烟雾病的治疗中起主导作用。但其是否更能有效提高后循环供血区脑灌注，是否因血管重建导致血流分布改变而加速后循环病变尚待明确。
参考文献：
[1]任斌，段炼.2012年烟雾病（Willis环自发性闭塞）诊断治疗指南（日本）的解读[J].中国脑血管病杂志，2014，11（1）：6-9.
[2]Kuriyama S，Kusaka Y，Fujimura M. Prevalence and clinicoepidemiological features of moyamoya disease in Japan：findings from a nationwide epidemiological survey[J]. Stroke，2008，39（1）：42-47.
[3]Takahashi JC，Miyamoto S. Moyamoya disease：recent progress and outlook[J]. Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（9）：824-832.
[4]Chen PC，Yang SH，Chien KL，Tsai IJ，Kuo MF. Epidemiology of moyamoya disease in Taiwan：a nationwide population-based study[J]. Stroke，2014，45（5）：1258-1263.
[5]李斌，段炼. 烟雾病合并后循环病变的临床特征[J]. 临床误诊误治，2012，25（3）：71-74.
论文作者:范东燕,王浩玥,葛朝明,蔡宏斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/27
标签：烟雾论文; 动脉论文; 血管论文; 患者论文; 病患者论文; 闭塞论文; 狭窄论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;