南华大学附属邵阳市中心医院 422000
摘要：目的 比较纤维支气管镜引导下经鼻气管插管与传统喉镜经口气管插管在有机磷农药中毒中的应用效果。方法：随机选取符合急性有机磷农药中毒（重度）合并呼吸衰竭诊断标准的68例患者，经鼻组34例实施纤支镜引导下经鼻气管插管，经口组34例采用传统喉镜经口气管插管。比较两组患者在插管时间、一次插管成功率、非计划性拔管率、机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率、插胃管时间、抢救成功率等方面的差异。结果：经鼻组插管时间明显短于经口组，一次插管成功率明显高于经口组，非计划性拔管率、机械通气时间明显低于经口组。经鼻组在提高抢救成功率方面优于经口组。结论：纤支镜引导下经鼻气管插管较传统喉镜经口气管插管能更快速、安全、有效地抢救急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者。
关键词：气管插管方法；有机磷农药中毒；急救
Abstract：OBJECTIVE To compare the detoxifying effect for organophosphate between the bronchoscope intubation with traditional intubation in bronchoscopy guidance.METHODS 68 patients with acute organophosphorus pesticide poisoning and respiratory failure were randomly selected.34 cases used bronchoscope intubation while 34 cases used traditional intubation.Intubation time，once success rate of intubation，unplanned extubation rate，duration of mechanical ventilation，length of stay，ventilator-associated pneumonia incidence，gastric intubation time and the survival rate were compared between the two groups.RESULTS Group of bronchoscope intubation time was significantly shorter than the group of traditional intubation.Once intubation success rate was significantly higher than the oral group.Unplanned extubation，duration of mechanical ventilation was significantly lower than the oral group.CONCLUSION The bronchoscope intubation is more quick，safe and effective than traditional intubation to rescue patients with acute organophosphorus pesticide poisoning and respiratory failure.
Keywords：endotracheal intubation；organophosphate pesticide poisoning；urgency
随机选取2005年9月-2014年9月我院收治的急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者68例，比较不同气管插管方法治疗急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的优缺点。
1.资料与方法
1.1一般资料：68例患者中男28例，女40例，年龄16-72岁，均为口服中毒，所有患者入院时均符合重度有机磷中毒诊断标准及急性呼吸衰竭诊断标准。经鼻组34例，男14例，女20例，其中对硫磷3例，敌敌畏10例，甲胺磷9例，乐果7例，其他5例。经口组34例，男14例，女20例，其中对硫磷3例，敌敌畏12例，甲胺磷7例，乐果7例，其他5例。两组在年龄、性别、病情方面差异无统计学意义（P值均>0.05）。
1.2 气管插管、机械通气
1.2.1经鼻组给予经鼻纤支镜引导下气管插管。选择合适的气管导管（一般成年男性选用7.0-8.0mm，成年女性选用6.5-7.5mm）。操作者将套好气管导管的纤支镜镜头从一侧鼻孔顺下鼻道插入。通过目镜找到声门后，对准声门裂中央轻柔地将纤支镜下端插入，看到气管隆突后，快速将导管沿纤支镜推入气管。调整气管导管深度（一般插入深度26-28mm，导管尖端距气管隆突2-4cm，外露部4-6cm）。退出纤支镜，接呼吸机行机械通气。
1.2.2经口组给予传统喉镜气管插管术，插管成功后接简易呼吸球囊试通气，确认无误予机械通气。
1.3 其他治疗措施
1.3.1 洗胃
经鼻组经口插胃管，经口组经鼻插入胃管，两组均进行彻底有效洗胃。
1.3.2 合理使用抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂，并予抗感染、维持脏器功能、维持水电解质酸碱平衡及床头抬高、口腔护理等对症支持治疗。
1.4 判断标准
在以上综合治疗措施下，以插管时间、一次插管成功率、非计划性拔管率、机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率、插胃管时间、抢救成功率为判断标准，比较两组之间的差异。
1.5 统计学方法
1.5.1 将数据输入Exel表格，导入统计学软件SPSS18.0。
1.5.2 对两组数据进行两样本t检验和卡方检验。
2.结 果
2.1 两组患者在插管时间、机械通气时间、住院时间、插胃管时间的差异比较见表1。
两组患者在一次性插管成功率、非计划拔管发生率比较中P均<0.05，差异明显，有统计学意义，经鼻组优于经口组。两组患者在抢救成功率方面比较P均<0.1，有统计学意义。VAP发生率方面，两组比较无统计学意义。
3.讨论
急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）病情进展迅速，常发生呼吸衰竭，且呼吸衰竭是ASOPP最重要的死亡原因［1］。及时有效的人工气道建立、快速实行机械通气是此类患者抢救成功的关键。快速建立气道有经口和经鼻气管插管两种方法。经口气管插管操作简便、迅速，是急性呼吸衰竭时常用插管方法，但存在局限性。在临床中还常遇到脖颈粗短、张口困难、声门暴露不良等困难气管插管；而清醒及躁动不安患者因插管时刺激大，极难配合。此类患者经口气管插管往往难以一次成功，导致插管时间明显延长，患者损伤增大。纤支镜引导经鼻气管插管具有直视下插管、视野开阔、解剖清楚、插管快速、一次插管成功率高、损伤小等优点，患者不适感少，减少了经口插管挑起会厌时因刺激迷走神经反射性呼吸心跳骤停的风险。且清醒状态下患者成功率非常高。操作熟练者仅需1min左右完成整个过程。目前已成为困难气管插管金标准［2］。
经鼻气管插管成功后可立即予经口插入胃管洗胃治疗，此种情况下插胃管快速，且成功率高。而经口插管后必须由鼻腔内置胃管，所需时间长，成功率低，因为胃管易盘绕于口腔，或在鼻腔内打折，且出现黏膜出血等并发症［3］。经口插胃管管径较大，洗胃相对彻底，可迅速清除胃内有机磷农药，减少毒物进一步吸收。经鼻胃管管径较细，对于胃内较大食块不易洗出，食物残渣易阻塞胃管，直接影响洗胃时间及效果。
VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因［4］。国外研究认为经鼻气管插管增加鼻窦炎的发病率，导致VAP发生率增加。本研究中VAP发生率下降考虑与经鼻气管插管对患者损伤小、非计划性拔管次数少、口腔护理质量高有关。经鼻气管插管导管固定性良好，患者耐管性比较好，很少发生脱管。经口气管插管不易固定，患者耐管性差，易出现导管移位及脱管现象。非计划性拔管后的二次插管可加重患者气道损伤从而增加感染的风险。建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护［5］［6］。有效的口腔护理可降低VAP的发病率。经鼻组气管导管留置于鼻腔，较经口组易于进行口腔护理。有研究证明，经口气管插管耐管性比较差，患者经常会出现吐管和烦躁的现象并且口腔护理也比较困难［7］。纤支镜引导经鼻气管插管导管能留置一周，经口气管插管保留48小时后需改气管切开。有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者大多一周内病情得到控制，可顺利拔管，有效避免了气管切开。气管切开、重复插管、气道损伤、机械通气时间延长及低质量的口腔护理增加了呼吸机相关性肺炎率风险，导致患者机械通气时间、住院时间延长，住院费用增加。本研究表明：经鼻纤维支气管镜引导下气管内插管可显著降低机械通气时间、平均住院时间，提高一次性插管成功率、在抢救急性有机磷中毒并呼吸衰竭中显示更多优越性，值得临床推广。
参考文献：
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Meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilation-associated pneumonia.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29：131-136.
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［7］贺学强，林鸿，黎光强，等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在呼吸道危重症的急救应用分析［J］.临床肺科杂志，2011，16（1）：45.
作者简介：肖丽娟，女，副主任医师，38岁，急诊科。
论文作者:肖丽娟1,李再清2
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：气管论文; 患者论文; 时间论文; 导管论文; 成功率论文; 农药论文; 机械论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;