（湖北省枣阳市卫生学校 湖北枣阳 441200）
【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0105-02
Alport综合征(即家族性出血性肾炎)是一种遗传性疾病，Samuelson 1874年及Dickinson 1875年首先初步报道。文献中它被称为遗传性肾炎、遗传性进行性肾炎、遗传性慢性进行性肾炎、遗传性慢性肾炎。国内鲜有报道。
1.病例报告
我院于2015年9月收治一例患者，现报告如下。患者，男，6岁，因急性上呼吸道感染后尿液检查发现异常3个月入院。患者于3个月前患“急性上呼吸道感染”后出现暗褐色尿液，有较多泡沫，来我院门诊检查尿液常规：蛋白（++），尿蛋白定量265mg/24小时,潜血（+++）,余无明显异常，除针对“上感”对症治疗外，未给予其他特殊治疗。近2月余来患者暗褐色尿液、泡沫尿一直不变同前，但无颜面、双下肢及阴囊部位水肿，期间每周定期检查尿常规，蛋白（++）-（+++）。一月前给予厄贝沙坦片1/4片口服，每日1次，一周后因感觉无效自行停用。
个人史:生长发育正常，智力发育正常,无其它异常。
家族史：父亲30岁，未出现类似表现和患特殊疾病。母亲29岁，双下肢水肿5年，夜尿增多2年余。在武汉协和医院诊断为慢性肾炎，肾功能衰竭。肾脏病理活检显示，肾间质高度纤维增生，多灶性炎性细胞浸润；肾小管灶性萎缩；免疫荧光提示IgM（+++），IgA、IgM、IgG、C1q均为阴性。Ⅳ型胶原连续阳性。
体格检查：生命体征稳定，皮肤无皮疹和色素改变，眼睑及颜面部无水肿。心、肺未见明显异常，肾区无叩痛，双下肢、阴囊无水肿。神经系统查体未见阳性体征。
实验室检查：血常规：WBC 6.0×109/L,N 54%,L36%,Hb 112g/L,Plt 360×109/L。尿常规：蛋白（++），潜血（+++），镜检红细胞3～5个/HP。尿蛋白定量780mg/24小时。血生化：尿素氮3.3mmol/L,肌酐41.5μmol/L,电解质、肝功能、心肌酶、凝血功能均正常。
分析讨论：患者为学龄前男童，起病隐匿，病史3个月，临床主要为暗褐色尿液、泡沫多，尿常规提示蛋白（+++），镜检红细胞2～4个/HP,24小时尿蛋白定量780mg，提示存在肾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其母亲有蛋白尿、水肿及夜尿增多等病史，诊断为慢性肾炎、肾功能不全，肾脏病理提示局灶节段性肾小球病变。提示为家族遗传性肾脏疾病的可能。
入院后第5天进行肾脏病理检查：光镜可见肾小球大致正常，肾小管上皮细胞颗粒变性，间质可见淋巴细胞浸润，IgM、IgG、IgA及C3均为阴性。电镜见肾小球足突阶段性融合，毛细血管基底膜增厚，可见典型节段性基底膜撕裂分层，未见基底膜电子致密物沉积，内膜细胞肿胀，部分阻塞毛细血管。结合病史考虑为家族性出血性肾炎诊断。遂转诊到武汉协和医院诊治，最终诊断为本病。
2.病例分析
Alport综合症又称眼-耳-肾综合征，称为遗传性肾炎、家族性肾炎及遗传性进行性肾炎。为遗传性肾炎中最常见一种。目前认为Alport综合征主要有3种遗传型，分别由编码不同的Ⅳ型胶原G链的基因突变所致。X连锁显性遗传型Alport综合征最多见，约占85%，致病基因为编码Ⅳ型胶原a5链的COL4A5基因。故遗传与性别有关，母病传子也传女，父病传女不传子。病理改变特点主要为：光镜病理改变不具特征性。Alport综合征患者的肾组织标本大多表现为轻微病变，但可见系膜及毛细血管壁损伤，包括节段或弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多，毛细血管壁增厚。晚期可见肾小球球性硬化，常见泡沫细胞。免疫荧光亦无特异性变化，可见C3和IgM在肾小球系膜区呈节段性或弥漫性颗粒状沉积，有助于与IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎及其他免疫复合物介导的肾小球肾炎的鉴别。电镜下可观察到Alport综合征特征性的病理改变，肾小球基底膜广泛增厚、或变薄以及致密层分裂为其典型病变。肾小球基底膜致密层不规则的外观是超微结构最突出的异常，其范围既可累及所有的毛细血管襻或毛细血管襻内所有的区域，也可仅累及部分毛细血管襻或毛细血管襻内的部分区域。临床多在10岁前发病，主要表现有（1）肾脏表现以血尿最常见，大多为肾小球性血尿。x连锁显性遗传型的男性患者表现为持续性镜下血尿或发作性肉眼血尿，镜下血尿的外显率为100%。肉眼血尿可在上呼吸道感染或劳累后出现。Alport综合征男性患者均会出现蛋白尿，随年龄增长或血尿出现而表现为持续蛋白尿，甚至出现肾病范围蛋白尿，肾病综合征的发生率为30%～40%。高血压的发生率和严重性也随年龄而增加，且多发生于男性患者。（2）听力障碍主要表现为感音神经性耳聋，发生于耳蜗部位。耳聋为进行性，两侧不完全对称，初为高频区听力下降，须借助听力计诊断，渐及全音域，甚至影响日常的对话交流。（3）眼部病变的特征性眼部病变包括前圆锥形晶状体、眼底黄斑周围点状和斑点状视网膜病变及视网膜赤道部视网膜病变。患者可表现为进行性近视，甚至导致前极性白内障或前囊自发穿孔。（4）血液系统异常，主要表现为精神发育迟缓、面中部发育不良以及椭圆形红细胞增多症，但均较少见。其他有作者报道了如甲状腺疾病、肛门直肠畸形、精神病、纤维肌结构不良等表现。但尚不能确定为本病特异性的临床表现，很可能仅为共存的疾病。诊断，1996年Gregory等提出诊断的10条标准：（1）有肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿。（2）持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据（如薄基底膜肾病、多囊肾或IgA肾病）。（3）双侧2000～8000Hz范围感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期没有，但多于30岁前出现。（4）COL4A（3、4或5）基因突变。（5）免疫荧光学检查显示，肾小球和皮肤基底膜完全或部分不表达Alport抗原决定簇。（6）GBM的超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分裂。（7）眼部病变（见图），包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等。（8）先证者或至少2例家系成员逐渐发展至终末期肾病（ESRD）。（9）巨血小板减少症或白细胞包涵体。（10）食管和女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤。若判断家系中家庭成员是否受累时，如果该个体符合相应遗传型，且符合标准2～10中的1项，可作拟诊，符合2项便可诊断；对于无家族史患者的诊断。至少应符合4项指标。本病尚无特效治疗，避免感染、劳累和妊娠及损伤肾脏的药物，早期诊断和提早开始药物干预对于本病均至关重要。一旦肾功能不全，应限制蛋白及磷入量，并积极控制高血压，防止后天因素加速病变进展。对于出现终末期肾病的患者，有效治疗措施之一是肾移植。
【参考文献】
[1]张宏文.Alport综合征治疗进展[J].临床儿科杂志，2006,24.
[2]陈鹏.Alport综合征一例误诊分析[J].临床误诊误治，2011.02.
[3]王芳.Alport综合征临床特征[J].临床儿科杂志，2003.10.
论文作者:管书兵
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/26
标签：肾小球论文; 肾炎论文; 血尿论文; 遗传性论文; 综合征论文; 毛细血管论文; 患者论文; 《心理医生》2017年6期论文;