吴文娟 张凤初
黄岛区人民医院 266400
摘要：医院医疗保险工作涉及患者的切身利益，影响着社会的稳定与和谐，受到广大各界、各阶层百姓的关注，党和政府高度重视。医疗保险工作经过了10多年的努力，城镇职工基本医疗制度逐步从蹒跚走向成熟，医疗保险制度普遍建立、完善，运行平稳，较好地保障了广大参保职工的基本医疗需求，促进了经济社会的发展。
关键词：医疗保险服务；能力建设
0引言
在此基础2003年启动了新型农村合作医疗，中国“全民医保”又迈出了坚实的一步，2009年全国城镇居民基本医疗保险启动，届时我 国已建立了世界最庞大的医疗保障体系，参加城镇医疗保险和农村合作医疗的人数达10亿人之多，形成医疗保险全覆盖，正在实现党在十七大报告提出：“中国到2020年的 卫生发展目标——人人享有基本医疗卫生服务”。我国的医疗保险制度改革已进入一个新的发展阶段，同时，医务人员和医院管理者面临新的任务和考验。医疗保险制度涉及面广，政策性强，热点、难点问题多，作为提供医疗服务的定点医院的医务人员和管理者，每项具体政策问题都要认真研究，慎重处理，精心操作，他们必须了解医保的基本知识并熟知和掌握医保的相关政策、法规与临床应用的相关内容，并以此来规范服务行为，为参保患者提供优质且人性化的服务。做好医疗保险工作在定点医院举足轻 重，也是医疗改革新的发展点。
“工欲善其事，必先利其器”。作为定点医疗机构的管理者，不仅要熟知掌握好医疗保险、新农合报销基本知识、政策法规、医疗管理的知识，还要向临床医务人员宣传好、培训好必须掌握和了解的常识，更要讲究全面、实用，根据我们实际工作的历程和总结的经验来探讨如下：
1组织建设的必要性
组建医院医保管理小组：院长为组长，一名分管院长为付组长，各临床科室科主任、辅助科室科主任为小组成员，建立健全相应的管理制度，每月定期召开实际工作与制度落实中出现的偏差和急需解决的问题会议。各科配备兼职人员处理、执行日常出、入院的管理结算工作。
设立医疗保险咨询、结算专用窗口并设置明显标志为参保患者提供咨询服务、公布各种医保就诊和住院流程，方便参保患者就医。住院处根据不同参保身份的患者发放住院须知，指导参保患者办理相关住院医保手续，以方便参保患者。设立医疗保险政策宣传栏，向参保患者宣传医保、新农合政策、规定和制度、报销比例等，同时随着医保、新农合政策的调整及时更新宣传栏的内容。利用院报设立《医保专栏》，及时宣传相关内容，每月利用《月分析简讯》形式向相关临床科室，医务科，分管院长进行信息反馈，及时有效的正确执行医保规定，解决和避免了错误的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆公布医疗保险投诉电话、设立意见箱，对待参保患者的咨询热情接待、耐心解答；对待投诉认真处理。进行反馈，将医保服务的各种政策、内容、规定及时印发给医务人员，便于迅速执行。
2医院医保工作者要熟知规范医疗服务范围
遵循因病施治为原则：合理检查、用药、治疗、合理收费，在提高医疗质量的基础上，合理控制医疗费用，这是临床医生和医院医保工作者不断探讨的问题。认真对应医保目录，并及时通知各相关临床科室执行。医生与医院医保科双方共同认定非自然疾病。认真核对医保住院病人的身份做好相关记录。督促门诊医生认真写好门诊病历，以方便参保患者、特病门诊复诊参考，避免重复用药、检查及医疗欺诈行为的发生。严格遵守门诊处方规定，根据病情开药，检查，避免超量，超范围。及时制止参保人员的违规行为。严格执行门特病种管理规定。按规定收取住院押金。充分利用其他医保定点医院的检查结果。严格执行参保人员不得“挂床住院”的规定，医保科工作人员定期不定期下科室进行检查或抽查，并记入“三级 三等考核”，汇报于医院人力资源部，进行考核奖惩。严格执行不得“分解住院”的规定，一旦发现，及时纠 正，同时记入考核。认真履行目录外项目签字手续，否则，由此造成的损失和纠纷由执行科室负担。规范医嘱要求，合理用药、保证药品供应、实行抗生素分级管理，严格掌控监护病房的标准，及时为康复参保患者办理出院手续，自觉遵守出院带要规定，按规定办理转诊转院手续，定期配合医务科下科室检查病历，纳入考核内容。
3医保管理人员要注意控制医疗费用
要规范医疗收费行为，在院审计科、财务科、医务科、护理部各临床专业的协同下，严格执行物价部门制定的标准进行收费。及时掌握医保患者的费用情况，将费用控制在医保规定 的限额之内。严格控制目录外费用比例，熟知医保管理部门不予支付的项目内容，进行日常核对，结算工作。注意控制医保患者的医疗费用，是医院医保工作的重点，同时反映定点医院的管理水平，所以从以下几个方面要求医保管理者做到：严格执行医保处方规定，定期检查，将违规现象及时上报，并与奖金挂钩。抓“三个重点”，做到一个坚持，即：抓重点科室、重点病种（门特）和重点人物，坚持公示违规情况。次均费用偏高的科室，警告科主任查找原因，连续三个月控制不力的科室直接进入三级三等考核。扣发当月奖金。电脑设置“限制程序”，当费用超标准时医生将无法开 药。要控制药品费用比例，尤其要控制高档抗生素的使用，不得随意使用目录外的药品。控制高耗材的使用，严格执行医保规定，根据临床所需 使用。减少一次性用品的使用，减少医保患者经济负担。自觉遵守医疗收入与科室和医生的收入挂钩的规定。作为医保定点医院必须严格执行这一规定。及时认真审核医疗费用，确保医疗费用的准确性。
4医院医保科要加强医疗保险信息化管理和服务
充分利用H 1S系统，加强医疗保险信息服务，为参保患者提供个人账户查询、医疗费用查询、政策解释等服务；为参保患者提供24小时（节假日）刷卡结算服务。并提供结算单和发票，提供必要的语音提示。指定专人负责医保软件管理，窗口结算员要求有上岗条件，达到要求者才能进行医保业务的计算机操作。准确提供医保患者的医疗信息，窗口结算员要严格遵守医保管理部门关于信息范围方面的要求，为医保管理部门提供医保患者真实、准确的医疗信息数据。为适应医疗保险发展的形势，主动与医务科协作，定期、分期、分批进行医保知识与临床应用、管理与操作为内容的讲座，尤以工作中的问题为例，用事实讲话，多种 角度分析问题，多种方式解决问题，定期、不定期去临床科室进行现场指导、监督、检查，分级别、分职称、分岗位、分年龄，分必须掌握、分需了解为内容的定期进行考试考核，以此来培养临床医生自觉维护医保政策，维护参保患者利益，对医保科工作人员每周六上午提前到岗半小时，进行常规化、系统化的业务学习，群策群力，不断的改进与提 高工作能力，以便更快捷，更准确做好窗口结算工作，更好的服务于参保患者，在不断学习中工作，在工作中不断完善。
论文作者:吴文娟,张凤初
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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