李祥云治疗“早更”
施永洁 张虹(通讯作者)
(古美社区卫生服务中心妇科;201102)
【摘要】“早更”，是提早发生了更年期的症状。更年期综合征常见月经周期率乱、潮热汗出、心悸胸闷、头晕头痛、失眠多梦、关节酸痛、肌肉酸痛等体征提前至40～45岁或之前的年龄出现。“早更”产生的原因很多，凡能引起“卵巢早衰”的病因都可致“早更”出现，如：卵巢炎或免疫性卵巢损害，工作压力过重影响内分泌调节，卵巢一侧或双侧卵巢切除，盲目减肥等。全国名老中医、上海中医药大学附属龙华医院妇科主任医师、博士生导师李祥云教授，以善治各类妇科疑难病症盛名于世，对“早更”的治疗有独特心悟，本文重点记述并举隅介绍李师这方面临床经验。
【关键词】早更、卵巢早衰、全国名老中医。
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0340-02
“早更”，顾名思义即是提早发生了更年期的症状。众所周知，更年期指女性到“七七之年”，即49岁左右，从正常的女性生理期过渡到绝经的一段时间。以前称为“更年期”，由于更年期卵巢衰退，性激素水平出现波动，会出现一系列的症状，所以称为“更年期综合症”。国际卫生组织（WHO）人类生殖特别规划委员会认为这种定义表达不确切，因发生在绝经前后，故更名为“绝经综征”。不过人们已习惯应用“更年期综合征”之名称，故临床还常用该名称。更年期综合征常见的症状有：1/泌尿生殖症状：有月经周期率乱、不规则、经量或多或少、或闭经；易发阴道炎、尿道炎、性欲减退。2/心血管症状：有潮热汗出、心悸胸闷、头晕头痛、失眠多梦、健忘。3/肌肉骨骼：骨质疏松、关节酸痛、肌肉酸痛、足跟刺痛。4/皮肤：干燥，弹性减退，皮肤蚁行感。5/消化：腹胀腹泻，胃胀胃痛、嗳气泛酸。6/口腔：牙龈松动，牙龈萎缩、口腔粘膜病等。上述这些症状不一定完全具备，可三三二二地出现。这些症状提前至40～45岁或之前的年龄。出现卵巢衰退，以月经系乱或闭经为主症的“卵巢早衰”，所伴发的症状为“早更”。
全国名老中医、上海中医药大学附属龙华医院妇科主任医师、博士生导师李祥云教授，原上海中医妇科学会副主任委员，上海中医大学学位评定委员会委员。从医50余载，以善治各类妇科疑难病症盛名于世，对“早更”的治疗有独特心悟，现将李师关于“早更”的临床治疗经验介绍如下。
产生“早更”的原因是什么？
“早更”产生的原因很多，凡能引起“卵巢早衰”的病因都可致“早更”出现，常见有：1/感染了病毒：常见有单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等，引起了卵巢炎或免疫性卵巢损害，致卵巢功储备功能下降，卵巢调节功能减退而致卵巢早衰，出现“早更”的症状。2/工作压力过重，精神负担过重，长期熬夜，休息不足，免疫功能下降，自主神经功能调节率乱，影响内分泌调节而致“卵巢早衰”。3/医源性所致：卵巢手术，如卵巢囊肿，一侧或双侧卵巢切除，或卵巢组织癌放疗，卵巢组织损伤，导致卵巢功能减退，内分泌水平下降。还有反复多次人工流产，子宫内膜损伤，内膜极薄，致月经少。4/药物使用不当：有的怕怀孕，长期服用避孕药；还有的为了生育，使用药物促排卵。于用量过多，过度刺激，反而伤害卵巢而闭经。5/生活方式不正常：如酗酒、吸烟、生活无规律，有的盲目减肥等均可致月经紊乱。6/先天发育不良或大病久病之后体虚，卵泡数少，卵子质量差，雌激素少等可致卵巢早衰。
中医认为，《素问》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”又曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”
李师指出，女性具有月经、孕育、分娩、哺乳的生理特点，易失血伤阴。女子以血为本，以血为用，易阴虚血少，影响五脏六腑之功能；易阴虚阳亢、阴阳平衡失调，脏腑功能失于濡养而产生绝经前后诸证。由于五脏功能失调，可使机体内出现痰浊、郁火，阻碍气机，影响气血运行，气滞血瘀等诸多因素致发“早更”。总体而言，“早更”是先于肾虚、精血不足、孕后、气滞、血瘀等。肾虚是本，血瘀经闭是标。
“早更”的诊断：
“早更”诊断除临床症状表现之外还应：
1/血生殖内分泌检查：在月经的2～4天，空腹抽血化验。主要检测FSH（促卵泡成熟激素）、E2（雌二醇），能较好的评价卵巢的储备功能；根据我们上海龙华医院的标准，E2<30ng/ml,FSH>8-12U/L就作为卵巢储备功能下降的标准。
2/AMH（抗苗勒氏管激素）：AMH<2ng/ml即提示卵巢储备功能下降，AMH<0.5ng/ml表示功能严重下降。AMH比E2、FSH能更早、更准确反映出卵巢的储备功能。卵巢的储备，主要是反映了卵子的数量和质量，反映出女性的生育潜能。
3/B超：B超监测卵泡的发育情况，无正常生长与成熟的卵泡，仅见小的卵泡。
4/氯米芬试验：月经的第5天起服氯米芬，每天50mg，服5天，次日测血FSH>12U/L即提示卵巢储备功能下降。
上述这些指标基本是指卵巢早衰的诊断，有客观性，既然卵巢早衰现象发生了，“早更”的一些症状也会伴随发生了。
“早更”治疗
对于卵巢的储备功能下降，目前尚无任何特效的药物，用药仅能起到延缓其下降的速度，减轻某些症状，目前应用的西药有：
1/DHEA（脱氢表雄酮）：该药是野山药的提取物，每次1粒，一日2次。
2/人工周期治疗：应用药物较多，有补佳乐、黄体酮、芬玛通、克龄蒙等，可根据病情选择应用，能促进子宫内膜生长，月经来潮。
3/对症治疗，心烦失眠服安定，骨质疏松服维生素D、钙片，心烦心悸服谷维素。
中药治疗：
中医根据病人所出现的症状不同，来辨证分型，即往常分为肾阴虚损、肾阳不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交、气滞血瘀、痰郁胆怯等不同类型，因分型过多不便掌握，根椐李师的临床经验，分为虚实两大类型。
虚型：包括上述之肾阴虚、肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交等，主要症状有月经不调、甚则闭经、腰膝酸软。偏阳虚者畏寒肢冷、小便清长、大便溏薄，苔薄脉细。偏阴虚者轰热汗出、口干心烦、大便秘结，舌红脉细数。治疗：六味地黄丸加减，常用药味是熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、当归、川芎、鸡血藤等，偏阳虚者加附子、肉桂；偏阴虚者加知母、黄柏；便溏者加白扁豆、肉豆蔻；心烦失眠加淮小麦、五味子；激素水平低落加黄精、仙灵脾；精血亏损加龟版、鹿角。
实型：包括气滞血瘀、痰郁胆怯等。主要症状有：月经不调、经水淋漓、闭经腹痛。偏气滞者，胸胁刺痛、腹胀肤痒、心烦头胀，舌红脉弦；偏痰郁者心悸胆怯、情志抑郁、胸闷不舒，苔腻脉数。治疗：血府逐瘀汤加减，常用药味是当归、丹参、红花、柴胡、枳壳、全瓜蒌、桔梗、牛膝等。痰郁者加半夏、天竺黄；胆怯加龙齿、琥珀；情志抑郁加石菖蒲、生铁落。
病案举隅
唐某，女，1973年10月生。
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初诊：2015年11月31日
患者结婚20年未孕。1997年孕45天行人流术，2015年3月人工授精、之后试管婴儿均未获成功。既往有子宫内膜异位症（EMS）病史，2015年5月子宫输卵管碘油造影（HSG）示双管通而欠畅。2015年11月，月经第三天测血生殖内分泌：促黄体生成激素（LH）：10.6 IU/L，促卵泡成熟激素（FSH）：41.1 IU/L， E2 127.3 pmol/L， 孕酮（P）：1.5 nmol/L，睾酮（T）：0.77 nmol/L， 泌乳素（PRL）： 504.8 MIU/L，AMH（抗苗勒氏管激素）0.8ng/ml。常有轰热汗出，心烦易怒，头晕耳鸣，神疲乏力，月经延后，腰膝酸软，夜寐少眠，胃脘不舒，基温单相，带下稍多，苔薄，脉细。外院诊断为卵巢早衰，有行试管婴儿意向，要求先服中药调理。
生育史：0-0-1-0；月经史：13 6/30-40 末次月经11月19日-23日
中医诊断：月经不调，脏躁；西医诊断：早更。
病机：肝肾不足，冲任失调。
治则：益肾柔肝，调经助孕。
方药：用毓麟珠合调肝汤加减方药：当归9g，川芎6g，鸡血藤15g，生熟地（各）12g，丹皮参（各）9g，首乌12g，白芍术（各）9g，山茱萸9g，党参12g，仙灵脾30g，苁蓉12g，锁阳9g，忍冬藤15g，生甘草6g，姜半夏9g，煅瓦楞（先）30g，淮小麦30g。
二诊：2015年12月19日
药后轰热汗出心烦症状继续好转，带下正常，月经12月13日-18日，量少，神疲乏力。苔薄，脉细。
病机：肾虚肝郁，精血不足。
治则：益肾养肝，补血益冲
用药：红花9g，香附12g，当归9g，肉桂3g，鸡血藤15g，枸杞子12g，熟地黄12g，仙灵脾30g，淮山药12g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，胡芦巴12g，首乌12g，山茱萸12g，姜半夏9g，忍冬藤30g，生甘草6g，煅瓦楞（先）30g。
三诊：2016年1月9日
月经1月6日至今将净，药后身体较舒，诸恙均有好转，仅易于疲劳，苔薄，脉细。
病机：脾肾不足，冲任失调
治则：健脾益肾，养血暖宫。
用药：白术9g，紫石英15g，川楝子12g，山药12g，菟丝子12g，香附12g，鸡血藤15g，熟地黄12g，生地黄12g，川芎6g，党参12g，黄芪12g，当归9g，茯苓12g，忍冬藤30g，生甘草6g，煅瓦楞（先）30g，姜半夏9g，淮小麦30g，首乌12g。
四诊：2016年1月23日
月经第2天，检血内分泌促黄体生成激素（LH）：4.2 IU/L、促卵巢成熟激素（FSH）：6.9 IU/L、雌二醇（E2）：294 pmol/L、孕酮（P）：1 nmol/L T 0.32 nmol/L PRL 355 MIU/L；卵泡监测：1月14日(月经第9天) Lof 15×11mm，1月16日 Lof 21×18mm，1月17日 Lof 25×21mm,1月18日B超示排卵。现基温已升，但幅值偏低，末次月经1月6日-10日，刻下隐约腹痛，带下较前略多，苔薄，脉细。仍用补肾疏肝，理气活血治则。方药：白术9g，紫石英15g，川楝子12g，山药12g，菟丝子12g，香附12g，鸡血藤15g，熟地黄12g，生地黄12g，川芎6g，苏木9g，丹皮参（各）9g，山茱萸12g，巴戟12g，当归9g，
五诊：2016年3月22日
月经2月29日-3月3日，现自感经水将行，腰酸，神疲乏力，苔薄，脉细。治则：健脾益肾，益气养血；方药：白术9g，紫石英15g，川楝子12g，山药12g，菟丝子12g，香附12g，鸡血藤15g，熟地黄12g，生地黄12g，川芎6g，姜半夏9g，党参9g，煅瓦楞（先）30g，淮小麦30g。
六诊：2016年4月27日
末次月经2月22日，经水过期，测血HCG 15434.9 ， P36.38 nmol/L，诊断为妊娠，刻下心烦欠眠，怕热，阴道稍有出血，苔薄，脉细。
病机：脾肾两虚，胎脉不固。
治则：用益肾健脾，固调冲任
处方：党参9g，黄芪9g，白术芍（各）9g，仙鹤草12g，苏叶9g，菟丝子12g，黄芩9g，苎麻根12g，阿胶（烊）9g。 ×7
5月8日基温高相，集爱测血HCG74482，E21098 pmol/L，P>40 nmol/L，继续作保胎治疗，随访母体胎儿发育健康。
临证体会
中医学认为，卵巢早衰多由肾虚所致。盖肾为冲任之本、天癸之源、气血之根，肾气盛，则精血乃旺，故女子天癸至，月事行，在男子则精气溢泻。《女科正宗·广嗣总论》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”若先天禀赋不足或后天肾气受损，致精血不足，冲任匮乏，胞脉失养，则不能摄精成孕，即《素问·上古天真论篇》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 盖肾藏精气，是生殖发育的物质基础；脾为气血生化之源；肝藏血，与肾同源，同盛同衰。肝、脾、肾三脏功能正常，气血充足，冲任健旺，则月经调，生育功能正常。若肾气不足、脾运不振，肝血匮乏，气血不足，不能充养冲任，胞脉失养，就导致不孕。本例患者年过四旬，已近天癸衰竭之龄，其血FSH值高达41.1 IU/L，经多家医院诊断为卵巢早衰，判定无自然妊娠可能。李师认为，本例以标实本虚为病机特点，治疗以扶正固本为法，从肝、肾、脾三脏入手，予以清解疏理、活血化瘀之法，调经助孕。
故于一诊《景岳全书》毓麟珠合《傅青主女科》调肝汤，以益肾柔肝、调经助孕。方用仙灵脾、肉苁蓉、锁阳温肾助阳，生地黄、熟地黄、何首乌、山茱萸柔肝益肾，温煦冲任；当归、川芎、鸡血藤活血养血，益冲调经；再以党参、白术、白芍药、姜半夏、煅瓦楞补中益气和胃；生甘草、忍冬藤清热通络。
二诊后症状渐改善，月经已行，故方选用归肾丸合自拟方助黄汤等加减。其中仙灵脾、肉苁蓉、胡芦巴补肾扶阳，菟丝子、枸杞子、何首乌、山茱萸滋肾坚阴，白术、山药健脾益气，紫石英暖宫，香附疏肝理气。选药精当，补泻兼顾、温凉并举，补中有泻，收中有散。
三诊加黄芪、党参健脾益气，生熟地（各）、何首乌、鸡血藤、当归、川芎滋阴养血，气运血旺则冲盛经调。同时，“冲脉隶于阳明”，加煅瓦楞、姜半夏、川楝子、制香附理气和胃，胃中水谷盛，则冲脉之血盛，进一步巩固已取得疗效。
四诊后患者血FSH已降至6.9 IU/L，已为受孕种嗣打下基础。进一步柔肝养血，调补冲任。在此期间，患者本打算先经中医药调治，再行体外胚胎移植术，不意竟在中药治疗中，受孕得子。
李师衷中参西，学验丰富，主张辨病与辨证相结合，用现代医学检测结果及中医辨证论治原则指导处方用药，故能取得预期的治疗效果。
论文作者:施永洁,张虹(通讯作者)
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
标签：卵巢论文; 月经论文; 症状论文; 鸡血藤论文; 卵泡论文; 功能论文; 川芎论文; 《医师在线》2018年9月17期论文;