【中图分类号】Ｒ７１４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１１４－０２【摘要】目的：探讨瘢痕妊娠的病因、早期诊断及治疗。方法：回顾分析２０１２年１月至２０１４年１２月我院收治的１５例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，临床表现为停经和阴道流血，９例（６０％）治疗前确诊，６例（４０％）患者中误诊为宫内早孕（３例），不全流产、稽留流产（３例），门诊行人工流产及清宫术。结果：给予保守性治疗（全身甲氨蝶呤注射）和手术治疗（病灶局部切除＋子宫下段修补术），１５例患者均治愈出院。结论：剖宫产瘢痕妊娠由于发病隐匿易误诊，易发生致命性大出血，早期诊断及治疗具有重要意义。
【关键词】瘢痕妊娠；早期诊断；早期治疗剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕处，是罕见类型的异位妊娠，随我国近几年剖宫产率不断攀升而明显增加，文献报道目前的发病率约为１：１８００至１：２２１６次正常妊娠，青海是一个多民族省份，少数民族多数生育二胎甚至三胎，增加了发病率，因此，早期诊断及治疗具有重要意义，我们通过对２０１２年１月至２０１４年１２月我院收治的１５例瘢痕妊娠患者治疗进行分析，探讨了瘢痕妊娠的早期诊断及治疗，现报告如下。
资料与方法１．资料与方法１．１一般资料 ２０１２年１月至２０１４年１２月我院收治剖宫产瘢痕妊娠患者共１５例，年龄２０～４１岁，平均年龄（２９．４±４．８）岁，孕次２～６，４例有两次剖宫产，３例有三次剖宫产，剩余均是第一次剖宫产后，停经天数３３～７５ｄ，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
１．２诊断标准：阴道超声检查宫内、宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁见妊娠囊［子宫峡部前壁肌壁（膀胱和妊娠囊之间肌壁）薄弱。
１．３临床表现剖宫产史、停经史或伴阴道不规则流血，１５例患者中９例停经后不规则阴道流血，３例误诊为早期妊娠门诊行人工流产时未见绒毛及出血２５０～４００ｍｌ，３例患者误诊为不全流产、稽留流产门诊行清宫术（２例见绒毛，１未见绒毛），出血３５０～５５０ｍｌ，，６例患者子宫腔填塞或压迫（球囊放置）止血后入院，入院时伴轻中度贫血（ＨＧＢ８５．９９ｇ／Ｌ）。
１．４妇科检查１２例检查宫颈无异常，３例宫颈稍膨大，子宫略大。
１．５辅助检查血ＨＣＧ：６５２～４５２１Ｕ／Ｌ［Ｂ超检查：９例（６０％）治疗前确诊为ＣＳＰ，６例（４０％）患者中误诊为宫内早孕（３例），误诊为不全流产、稽留流产（３例），再次Ｂ超检查４例明确诊断为ＣＳＰ，其余２例发现子宫下段剖宫产瘢痕处混合包块，考虑２例瘢痕妊娠胚胎已清除，仍诊断为ＣＳＰ，但１例绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）下降不满意。
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２结果２．１治疗方法：入院后常规检查血分析、凝血四项、ＨＣＧ、生化全项、心电图、胸透，无内科合并症，无药物禁忌症，第一天至第三天口服米非司酮１００ｍｇ／ｄ，第四天肌注甲氨蝶呤注射液１ｍｇ／ｋｇ，一次一周后，复查阴超和血ＨＣＧ，提示子宫下段胚胎范围缩小，回声区内未见明显血流信号，血ＨＣＧ降低至＜１０００ｕ／Ｌ在Ｂ超监护下行清宫术。
２．２治疗转归：１例压迫止血入院观察患者，２４小时取出放置球囊后阴道流血等同于月经量，给予宫颈注射缩宫素、阴道放卡孕栓加强宫缩，并止血对症处理后流血明显减少，ＨＣＧ逐渐下降，观察７２小时给予出院，余１４例给予米非司酮＋甲氨蝶呤注射液治疗，其中１例阴道流血明显减少，ＨＣＧ逐渐下降，给予缩宫素加强宫缩并对症处理后７天出院，１３例患者中１１例行１疗程；２例行２疗程，治疗后再次Ｂ超下行吸宫术，均吸出绒毛，术时出血最少２００ｍｌ，最多１２００ｍｌ，平均５７０ｍｌ，５例宫腔塞纱处理（２４小时取出），其中３例压迫止血无效，行手术治疗（病灶局部切除＋子宫下段修补术），输血４例，术后３天ＨＣＧ均明显下降，２～３周降至正常，术后住院时间４～５天，门诊每周复查血ＨＣＧ直至正常，术后病检均在剖宫产瘢痕处找到绒毛。
３讨论：瘢痕妊娠继发于剖宫产术后，剖宫产术对子宫壁的破坏造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中致剖宫产瘢痕妊娠，常常是在手术中甚至是手术后通过病理检查结果方确立诊断，早期诊断可减少并发症的发生，并保留患者的生育功能，患者往往仅有停经、无痛性阴道流血等非特异性症状，瘢痕妊娠处理不当易发生子宫破裂以及致命性大出血，经阴道的超声检查在剖宫产瘢痕妊娠的诊断中具有重要作用，以往多通过手术切除子宫治疗本病，但对于部分仍有生育要求的妇女及其家庭而言，这种治疗措施不易接受，近年，随着超声技术精湛，使早期诊断成为可能，相当数量的病例可以通过保守性治疗治愈，通过对１５例剖宫产瘢痕妊娠患者的分析，我们认为，本病的治疗方案，应根据发病部位、孕囊侵入子宫壁的深浅及病灶大小、患者对生育的要求等多方面因素综合考虑，对有生育要求或较年轻的患者尽量保留其生育功能，治疗方式可分为保守性治疗和手术治疗（病灶局部切除＋子宫下段修补术），孕囊侵入的部位表浅可在Ｂ超监视下行清宫术，多数可直接吸出孕囊而治愈，如果超声提示病灶周围血供丰富，清宫术中有大出血可能，可行药物治疗后行清宫术，如果孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，并且明显凸向浆膜下，可行药物治疗后行病灶局部切除术＋子宫修补术，多可获得较好疗效，个别对经超声检查难以确诊的病例可以选择性ＭＲＩ检查，近年子宫动脉栓塞术后２４ｈ内行清宫术治疗瘢痕妊娠已被较多大医院应用，效果良好，但对仪器依赖要求高，操作较复杂，由于我院地处西部边远地区，开展此项业务目前尚有难度。
参考文献［１］妇产科学／谢幸苟文丽主编．８版．．北京：人民卫生出版社，２０１３［２］现代妇产科进展２００７年６月第１６卷第６期［３］金力，范光升，郎景和．剖宫产术后疤痕妊娠的早期诊断与治疗〔Ｊ〕．生殖与避孕，２００５，２５（１０）：６３１－６３３．［４］郎景和主编．妇科诊疗常规〔Ｍ〕．北京：人民卫生出版社，２０１２：４８－５３．
论文作者:毛炎红
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 患者论文; 阴道论文; 清宫论文; 病灶论文; 绒毛论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;