莫海松杨巍导师
（上海中医药大学研究生院中医外科学2012 级201203）
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0205-02功能性肛门直肠痛（Functional anorectal pain，FAP）是临床常见病、难治病，也是近年来研究的热点，它是发生在肛门和（或）直肠的一种非器质性的特发性疼痛，发病机理目前尚未明确，一般认为与盆底肌痉挛过度收缩[1]、社会心理因素[2]、阴部神经病变[3]等有关。
一.古代对FAP的认知
在古代中医对痛症就有“不通则痛，不荣则痛”的概括，古代医家多认为肛门痛病（即功能性肛门直肠痛）是由于外感六淫、内伤七情、饮食不洁等因素，致风、热、暑、燥之邪侵袭机体，停留于肛门大肠，局部气血不和，经络阻滞，湿热、瘀血、浊气结聚不散而成。古代针对FAP的治疗以辨别疼痛的病因为主，正如《经历杂论》云：“若问其痛所因，总纲则有虚有实，有半虚半实，有阳虚阳实，有阴虚阳实，有阳虚阴实，有阴阳俱虚，有阴阳俱实，当辨其外感六淫，是何邪所伤，内伤七情，是何脏受病，更有不内不外因。”处方用药更发挥了中医中药的特色———辨证论治。
二.国内就诊现状
在中国来医院就诊的FAP患者往往具有病程长、病情重、精神压力大等特点。患者常因疼痛而强忍大便，大便久积则燥结，阻碍气机，大便时局部疼痛加重，故疼痛与便秘相为因果，形成恶性循环[4]。临床上可以见到患者出现大便困难、肛门坠胀、情绪紧张，严重者还可出现胸闷气短、呼吸急促、面色苍白、四肢厥逆、出冷汗、心率加快、血压升高、休克等，更有甚者诱发心脑血管疾患，乃致危及生命[5]。很多患者因不明原因的疼痛来就医，常被医者认为无病，而拒之门外，使患者产生种种疑虑，以至怀疑医生的检查结果而到处求医，患者焦虑无助、内心恐惧，引发一系列不良反应，给病人造成了心理及精神上的不同损害，而精神心理因素在功能性肛门直肠疾病中的作用机制复杂，应激事件和负性生活事件通过何种途径影响肛门直肠功能一直是研究的热点和难点[6]，就诊现状紧张。
三．现代FAP疼痛机制的研究
现代关于FAP 的流行病学调查，国外相关研究显示：FAP疼痛多发生40-60 岁年龄段，女性居多，且伴随便秘、尿失禁等盆底功能障碍，原因尚不明确，相关报道很少[7]。FAP患者最常见的疼痛特点是坠胀疼痛，肛门坠胀是临床常见的疑难症状之一，可能与肛肠科、妇科、泌尿科等多系统疾病有关[8]，还与精神心理因素有关，属于神经官能症范畴[9]。此病一般由情志不畅、心情急躁或者局部刺激等因素而诱发，并呈进行性加重，常见于情绪紧张多疑或性格内向的人群。FAP疼痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放，如钾离子、缓激肽、P物质、组织胺、氢离子、嘌呤等，他们一方面作为化学感受性刺激传入，引起疼痛，另一方面使高阈值的Aδ 和C纤维感受器发生外周敏感化。同时，伤害性刺激在传输过程中，使Aδ和C纤维末梢释放谷氨酸、神经激肽A、速激肽物质P，这些物质作用于脊髓背角神经元N—甲基—D—天门冬氨酸(NMDA)受体和速激肽受体。使脊髓背角神经元处于去极化状态，从而使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化[10]。其结果，组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应性增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛[11]。从解剖上来看，由于肛周神经末稍丰富，尤其齿状线下暴露于切口的神经末梢由脊神经支配，对痛觉非常敏感，受排便、分泌物等刺激后也可产生剧烈疼痛。疼痛刺激可引起肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环障碍，使局部组织缺血缺氧，从而又可加重疼痛[12]。
三．目前FAP治疗方法
1.自控镇痛法(简称PCA)：PCA 运用程序化微泵技术，具有连续给药的优点，通过静脉内注射阿片类镇痛药物如曲马多，达到患者自我控制疼痛的目的。PCA给药符合药物代谢动力学原理，能根据个体化的要求维持最低有效镇痛浓度，有利于患者在不同时刻、不同体质类型，就个体差异性、群类趋同性、相对稳定性以及对疼痛的强度和敏感性等方面及时迅速有效地进行镇痛[13]。
2.不同镇痛方法的联合应用：近年来国际上普遍倡导规范化疼痛处理（good pain management，GPM）的镇痛治疗观念，它的原则就是：有效缓解疼痛，尽可能减少药物不良反应；最大程度的提高病人躯体功能和满意度,全面提高患者生活质量；同时尽可能降低治疗成本。针灸治疗疼痛是中国传统医学的重要特色之一，它通过中医“调气”和“治神”之法来发挥镇痛作用，现代医学证实针灸可对神经、内分泌和人体免疫系统产生不同程度影响，可以刺激中枢神经系统中的内啡肤、乙酞胆碱、P 物质等的释放，进而起到调节镇痛作用。因此，临床我们可用镇痛药物和针灸疗法的结合来解决肛门术后持续性疼痛的问题。另外，电刺激镇痛近年也有了较深人的研究，临床多用电刺激与镇痛药物的联合应用，主要通过作用于外周和中枢神经系统，而阻断疼痛信号传人大脑并刺激内源性镇痛物质的释放来达到镇痛效果。从理论上来讲，这些方法与传统的单纯依靠药物镇痛存在很大的互补性[13]。
3.心理干预疗法：随着生物- 心理- 社会医学模式的改变以及医学心理研究的不断发展，人们越来越深刻的认识到，社会心理因素对于机体功能的重要影响。在临床上，我们可以见到很多患者无明显原因且多年一直存在的肛门疼痛，致使患者不能久坐久站，严重影响学习工作及家庭生活，有的甚至会在夜间痛醒，严重影响生活质量。对于此类患者，我们在正规用药的基础上，辅以专业的心理评估，又专科医生作出准确诊断与分析，制定出个性化的心理干预治疗方案[13]。
4.手术治疗：Kamm 教授推荐部分切断耻骨直肠肌，可使疼痛缓解，但Wasserman 认为一些患者可产生液体和气体大便失禁的并发症。因此，应尽量避免手术治疗。另外一些外科医生主张部分阴部神经切断或进行阴部神经阻滞[14]。手术虽然可以治疗，但副作用多，不能达到整体治疗的效果。且手术多伤正气，正气虚损则推动无力，加重血行不畅，导致肛门局部持续气血瘀滞的状态，当“通则不痛”的正常气化功能受损时,导致“不通则痛”[15]。
5.前沿进展：肉毒杆菌[16（] BTX）治疗 FAP 不良反应较轻，肉毒杆菌的应用应作为未来研究的方向，但目前文献大部分是少数病例报告，缺少大宗的临床应用报告，其机制有待进一步研究。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆生物反馈[17-19]是一种新兴的生物行为疗法，国外报道生物反馈治疗FAP有效率在34%-91%[20]，但由于其操作复杂，患者缺乏耐受，无法长期坚持，另这一治疗方法在基层医院尚未广泛开展。另外, 国内还有报道称超激光疼痛治疗仪治疗肛提肌综合征有效[21-22]。
四.展望
以上研究证据表明，医学的发展致FAP的治疗方法多样化，但都有其局限性，整体效果差，中医注重整体治疗，同时在疼痛的治疗方面已积累了丰富的经验，中药相对于西药的低毒、安全、不良反应少已被普遍认同，中药坐浴也可明显缓解患者肛门部的疼痛，且易于被患者接受，从这些方面来说，中医调理顺势而为。
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论文作者:莫海松杨巍导师
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/10
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