（肇源县人民医院 黑龙江大庆 166500）
【摘要】目的：探讨颅骨凹陷性骨折整复的方法效果。方法：选取2014年1月—2015年12月收治的颅骨凹陷性骨折患者60例，采用游离骨瓣成型手术整复法治疗的方法效果进行分析。结果：60例患者经手术治疗均取得良好的疗效，术中过程顺利，对周围其他组织损伤少，外观塑形良好。结论：游离骨瓣成型整复法有安全简便,骨瓣固定可靠、骨折愈合好等优点，可以避免凹陷性骨折撬抬复位的并发症。
【关键词】颅骨凹陷性骨折；游离骨瓣成型手术；整复方法
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0063-02
凹陷性骨折是颅盖骨折的一种特殊类型，凹陷性骨折好发于额骨和顶骨，多为全层凹陷，少数仅为内板凹陷。骨折部位的切线位X线摄片可显示骨折陷入颅内的深度。多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗[1]。手术的目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫痫的发病率。选取2014年1月—2015年12月收治的颅骨凹陷性骨折患者60例手术治疗方法进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的颅骨凹陷性骨折患者60例，其中男40例，女20例，年龄16～50岁，平均年龄27.5±3.5岁。均为外伤患者，致伤原因：车祸32例，打击伤20例，跌伤8例。骨折部位：顶部25例，额顶部21例，颞顶部14例。新鲜骨折54例，陈旧性骨折6例。分别有不同程度的头痛、头晕、恶心呕吐等颅内压增高表现。全部病例均经头颅CT检查及手术确定，骨折范围均≥3cm×4cm，深度>1cm，合并硬膜外出血20例，硬脑膜破裂伴有局限性脑损伤及少量硬膜下出血12例。
1.2 方法
单纯小面积颅骨粉碎性凹陷性骨折患者，采用局部麻醉；面积较大或合并颅内血肿、脑挫裂伤者则行气管插管全身麻醉。手术多采用马蹄形切口，翻起皮瓣，检查骨折情况。在超出骨折区域1cm范围内钻骨孔4个(钻孔多少取决于骨折部位，如跨静脉窦者则应按跨窦骨瓣开颅的方法钻六孔)，逐一用线锯或铣刀锯开形成包括粉碎性骨折区域在内的游离骨瓣。铣刀较线锯使用方便[2]。锯开形成游离骨瓣后再取下骨瓣修复凹陷性骨折。
开放性损伤用H2O2、生理盐水及庆大霉素(500ml生理盐水+庆大霉素32万U)浸泡骨瓣及骨片。用干纱布擦干骨瓣及骨折端水分，骨折端涂EC耳脑胶后复位；有时骨瓣内侧面也可用明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖骨折线，骨瓣外侧骨折线用骨膜、筋膜或明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖以增强稳固性。用水冲洗吸除水分，EC耳脑胶凝固。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆单纯粉碎性凹陷性骨折患者争取一次手术成功复位骨瓣；粉碎性凹陷性骨折合并血肿和(或)脑挫裂伤患者同时行血肿、坏死脑组织清除术[3]。如凹陷性骨折骨片已粉碎，可采用生物胶黏合碎骨片，尽可能将骨瓣内的碎骨片整理归位，内板不平整处可用骨蜡修复平整，尤其注意内板的修复的平整。术中应注意探查硬脑膜，如有破口、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤，要按神经外科手术常规处理。常规悬吊硬脑膜，还纳修复成型后的游离骨瓣，确定骨瓣稳定后缝合带蒂的骨膜瓣于骨膜层以固定骨瓣，再常规逐层缝合头皮各层。需要注意的是术中发现脑挫裂伤严重或环池受压，或术前患者昏迷，应权衡利弊，去骨瓣减压，以防止术后高颅压。
颅盖骨粉碎性凹陷性骨折患者完整取下碎骨片，应用EC耳脑胶黏合后复位，其优点在于开颅手术后一次性成功复位骨瓣，不仅恢复了颅腔的完整性而且无需二次手术，且牢固可靠。随着颅骨修补材料及三维塑形技术的成熟，越来越多的颅骨粉碎性骨折患者选择钛网修复颅骨缺损。钛网具有稳定可靠、持久耐用、可行MRI检查等优点。
2.结果
60例患者经手术治疗均取得良好的疗效，术中过程顺利，对周围其他组织损伤少，外观塑形良好。术后行头颅CT及颅骨拍片检查，见骨折复位良好，固定牢靠，无错位发生，无继发颅内出血。头痛症状于术后消失40例，缓解17例，无缓解3例。
3.讨论
颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致形成骨折。暴力作用致使颅骨局部变形、颅骨整体变形或颅骨的拱架结构变形导致骨折。颅盖骨折的类型。颅骨骨折的发生过程。
颅骨X线平片显示陷入骨折片的边缘呈环行、锥形或放射形的内陷。伤部切线能清楚显示其凹陷深度。骨折片可完全或部分与颅盖骨脱离、错位，陷于硬脑膜与颅骨之间。广泛大片的颅骨凹陷可提示脑受压、中线结构移位等影像学改变。CT骨窗可显示凹陷范围和深度。CT三维重建能完整显示立体凹陷骨折的范围和深度，为手术提供可靠依据。
多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗。手术的目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫痫的发病率。开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者，若凹陷程度大于颅骨厚度，则应接受手术治疗，以免感染。手术中避免了因在凹陷性骨折旁钻孔放入骨膜剥离器，利用杠杆力量将陷下的骨折片撬起，易引起硬膜外血肿的可能，也避免了因如骨折片有相互重叠，紧嵌在一起，撬起复位有困难时，须扩大骨孔，用咬骨钳咬除少许重叠骨质，然后再用骨膜剥离器在硬膜外撬起复位的麻烦[4]。避免了因硬脑膜撕裂伤发生在骨重叠部或陷入最深部，再将骨孔扩大检查，以便暴露硬脑膜裂口以修补之的尴尬。可一次性翻开游离骨瓣检查硬脑膜。如有硬脑膜破裂，但无明显脑挫裂伤、无硬膜下血肿，就可以进行修补。
如果凹陷性骨折跨过上矢状窦和横窦时，凹陷性骨折游离骨瓣成形后可一次性翻开游离骨瓣，用较传统的方法一片一片取出刺入窦内的碎骨片并用手指压迫裂口制止出血再缝合，这种方法手术野大，且一次性翻开骨瓣后，可以立即看清静脉窦的破裂部位，并易于用手指压迫裂口制止出血和缝合修补。如果粉碎性凹陷性骨折发生在双侧额部并跨过上矢状窦，则可取冠状切口，形成联合的双额部跨上矢状窦游离骨瓣，粉碎性凹陷性骨折修复后骨瓣还纳固定，避免了二次颅骨修补术的麻烦。
【参考文献】
[1]战国巍.游离骨瓣整复术治疗颅骨凹陷粉碎性骨折的临床体会[J].吉林医学，2008，29(10):859-859.
[2]郑绍俭，熊建平，邱政，等.游离骨瓣成型整复法治疗颅骨凹陷性骨折[J].临床医学，2008，28(9):60-61.
[3]庄明华，谢泽宇，丁山，等.凹陷性骨折游离骨瓣成型手术整复法[J].中国医师进修杂志，2005，28(8):35-36.
[4]余大勇.颞顶部颅骨凹陷性颅骨骨折15例整复体会[J].按摩与康复医学，2012，3(35):108-108.
论文作者:张秀丰
论文发表刊物:《心理医生》2017年13期
论文发表时间:2017/8/3
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