摘要:近年来肝动脉栓塞化疗术（TACE）因其操作简便，恢复期短，病人的痛苦少，已广泛用于中晚期原发性肝癌和肝转移癌的治疗，但TACE的术后并发症也时有发生，严重影响了患者的预后。因此，如何减少并发症的发生以及如何护理并发症就成了医学界普遍关注的问题。本文分析并总结了TACE术后所产生的上消化道出血、发热、胃肠道反应、穿刺部位出血、肝区疼痛、血栓形成、骨髓抑制等并发症发生的原因及其具体护理措施，认为良好的护理措施可以减少并发症的发生，预防肝癌的复发，提高治疗效果。
关键词 肝动脉栓塞；化疗并发症；分析及护理
肝动脉栓塞化疗术(TACE)由于其创伤小，适应范围较广，疗效优良，已在我国一些大中型医院普及和应用。但是由于经肝动脉插管注入造影剂和大量抗癌药物后，在操作中不慎或术后护理不当会产生许多并发症。为了减少并发症的发生和提高患者的生存质量。现将并发症的发生及其具体护理措施综述如下。
1 治疗方法
肝动脉栓塞化疗术(TACE)是在严格无菌条件下，采取腹股沟局麻，应用Seldinger氏技术，经股动脉穿刺，在X线透视下将导管顺着导丝推送到腹主动脉，推注药物，了解肝血管的走向及肿瘤供血的血管，然后选择插管，将肿瘤供血血管逐一作化疗。化疗药最常用阿霉素、丝裂霉素及卡铂[1]，一般由超液化碘油混合成悬液灌注，入肿瘤血管作末梢栓塞，最后以明胶海绵颗粒作主干栓塞，术毕拔管，压迫穿刺点止血并包扎。
2 并发症的分析及护理
2.1 上消化道出血
原因可能有：①药物引起的剧烈呕吐使食管贲门黏膜撕裂而出血；②化疗药物经胃-十二指肠动脉或肝-胃动脉进入消化道引起急性溃疡或应激性溃疡而出血；③经动脉注入的碘油逆流入门静脉分支并阻碍门静脉血流引起门静脉压升高和(或)加重原有门静脉高压，使胃底食管下段小静脉破裂而出血。护理：①术前可以肌注安定10mg，术中经导管用欧贝4mg或枢星3mg[2],尽量减少呕吐次数及程度；②术后常规静滴法莫替丁或奥美拉唑3d，奥美拉唑对胃粘膜壁细胞上的质子泵有特殊的剂量依赖性抑制作用，能高选择性抑制胃酸分泌，TACE术后使用奥美拉唑可有效预防出血的发生；③对有出血史或出血前兆者慎作介入治疗，尽量避免碘油栓塞或减少碘油用量，或同时行部分性脾栓塞；④术前常规作钡餐或内镜检查，了解有无食管胃底静脉曲张。同时应注意观察大便的颜色、量以及性质，进食温软的食物。出血停止后给予高热量、高蛋白、多种维生素、低盐低脂流质或半流质的饮食，少量多餐，逐步过渡到软食[3]。
2.2 发热
肝动脉栓塞化疗术(TACE)后肿瘤组织坏死吸收可反应性的引起吸收热，主要与肿瘤的大小和坏死的程度有关。TACE是一个有创性操作，术中有发生感染的危险。有些瘤体大的患者肿瘤坏死液化，可能在局部形成脓肿而致高热不退。对持续高热者应密切观察体温的变化；对肿瘤坏死后的吸收热，应给予抗免疫、抗类毒素及广谱抗生素治疗[4]；轻度发热时护士可根据具体情况进行物理降温，例如用酒精擦浴，温水拭浴，冰袋冷敷等。鼓励患者多喝温开水，并穿宽松的衣服以促进体热的散发。保持床单的干燥整洁，出汗多时及时给患者更换床单、被套、衣裤，保持皮肤的清洁干燥，让患者感觉舒适，防止感冒的发生。观察患者生命体征的变化情况，以便及时了解患者的病情变化，同时告诉患者引起发热的原因，使患者配合治疗。加强口腔护理以预防呼吸道感染[5]。感染后可能会引起发热，检查后无感染的患者可以口服药物或者用栓塞剂塞肛(吲哚美辛栓l粒塞肛) [6]，以减轻患者的不适。
2.3 胃肠道反应
术中大量应用化疗药物刺激胃肠道引起。化疗药物进入血液循环后，导致大部分患者出现不同程度的胃肠道反应，持续2～5d，患者可能会出现食欲减退、恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、便秘、味觉改变等症状。同时栓塞会造成组织缺血、水肿、坏死、肝脏体积增大，因此植物神经受到牵拉、刺激也会引起。应及时观察呕吐物的量、颜色及性状，观察腹痛的性质、部位、以及程度。对于这些患者应给予耐心的心理护理使其放松。常规术后6h禁饮食，食易消化流质饮食，注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐[17]，然后逐渐过渡到正常的饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物。若味觉减退，可加大调味剂的含量，增强食物的色彩，多吃酸性食物或新鲜水果。对恶心呕吐严重者,可按医嘱给予药物对症治疗，给予欧贝4～8mg静脉注射或胃复安10～20mg肌肉注射。症状严重者暂禁食，并给予静脉补液，以防止发生水电解质紊乱和酸碱平衡失调。
2.4 穿刺部位出血
原因为动脉穿刺的局部反复多次穿刺，肝素用量过大，恢复不良，术后患者制动不佳等。尤其是老年人、动脉硬化、及有出血倾向者容易出现这种情况，表现为穿刺部位淤血肿胀，下肢活动受限或大出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，在射频治疗前应检测肝功能、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；操作中严格执行无菌操作技术，术毕协助医师压迫穿刺点15～30min，以食指、中指指腹压迫穿刺点，用弹力绷带加压包扎。拔管后，对凝血功能异常者，要适当延长压迫时间，一旦血肿发生必须再次压迫止血，重新固定，用沙袋加压包扎，24h后局部可行热敷，以促进吸收。严密观察局部渗血情况，嘱患者绝对卧床休息24小时，患肢制动12小时，同时观察血压的变化，以便及时发现出血情况给予相应的处理。如果大出血，除上述压迫止血处理外，应遵医嘱立即用垂体后叶素等止血药物，并严密监测生命体征，以便及时观察患者的病情变化。
2.5 肝区疼痛
肝动脉栓塞化疗术(TACE)引起肿瘤组织缺血坏死，炎症刺激肝包膜可导致肝区疼痛，损害肝脏的功能；应用造影剂或血栓形成会导致血管痉挛，血管壁营养障碍，导致组织缺血缺氧，也可引起疼痛；栓塞后肝实质缺血及瘤体缺血坏死再出血致肝被膜张力增加也可引起疼痛[8]，导致肝功能的损害。应及时了解疼痛的程度、性质，观察有无压痛、反跳痛、腹肌紧张、板状腹等。轻度疼痛无需处理，严重疼痛在排除血管破裂的前提下可适当应用镇痛剂止痛,利多卡因是酰胺类中效局麻药,对黏膜的穿透力强，弥漫性能好，因脂溶性能迅速扩散到组织，起效快，对组织无明显刺激性，对动脉有直接扩血管作用[9]。注意观察用药后效果，及时记录。术后1周及1个月要复查肝功能，术后1个月复查B超、CT或MRI检查，观察肝功能和瘤体回缩情况。有肝功能损害的患者应卧床休息，保持充足的睡眠，防止感冒的发生，对患者讲解相关疾病的知识以及注意事项，取得患者合作，并执行保肝治疗。同时可以采用阅读、欣赏音乐、看电视等方法转移患者注意力，排遣其不良情绪，并多鼓励患者家属与患者交流，以沟通感情，相互鼓励，增加心理上的支持。
2.6 血栓形成
动态插管易损伤血管内膜，化疗药物对血管壁的刺激可引起管壁发炎增厚导致管腔狭小，血液粘性改变，由此导致血栓形成[10]；另外术中置管时间过长、抗凝药用量不足、反复穿刺致局部血管广泛损伤和砂袋过度压迫，也可引起血栓形成。为防止血栓形成，应严密观察足背动脉搏动情况，皮肤的温度以及感觉变化。如果足背动脉触摸不到或搏动明显减弱，脚趾发凉苍白，患侧肢体疼痛，皮温下降，感觉迟钝，可能是早期血栓的体征，应给予及时有效的处理。病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。也可以用药物进行抗凝治疗，常见的药物有肝素、低分子量肝素、华法林等。
2.7 骨髓抑制
常发生在介入术后7～14天，14～21天可以逐渐缓解[11]。应及时观察术后化疗药物的反应，定期复查血象，遵医嘱用升血象药物，给予骨髓细胞集落刺激因子，输成分血,白细胞小于l×109/L应进行保护性隔离[12]。患者应该住单人病房，减少或谢绝亲人以及朋友前来探视，保持室内空气新鲜，定期对空气、衣物进行消毒，遵医嘱应用抗生素及升白细胞药物，如吉粒芬等。严格遵循无菌操作技术进行各项护理操作，防止交叉感染，指导并协助病人做好口腔、皮肤以及肛周的护理，减少感染的机会。大多数骨髓抑制，经升白细胞、血小板、红细胞等药物对症治疗或成分输血后均可恢复正常。
随着肝脏介入术的广泛开展,其并发症的发生率及危险程度已有所增加。其发生原因是多方面的,为减少并发症的发生，应提高医生在手术中的操作水平，避免人为因素造成并发症的发生；同时护理人员应采取有效的措施预防并发症的发生和加强并发症的护理；此外，还可以加强健康教育，让患者主动参与和获得相关知识，了解整体手术过程，以减少和消除患者的紧张情绪。这样才能提高术后成功率，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 钟琮,郭荣平.肝动脉栓塞化疗在原发性肝癌治疗中的应用[J].广东医学,30(21):161-162
[2] 余桂青.肝动脉栓塞化疗术治疗原发性肝癌的临床护理体会[J].医学信息内.外科版,2009,8（22）:762-763
[3] 苏淑丽.肝癌肝动脉栓塞化疗术的治疗及护理[J].中国当代医药,2009,7(16):109-112
[4] 沈蓉,吕玉玲,葛敏.肝动脉栓塞治疗肝癌48例护理体会[J].山东医学,2003,43(20):64
[6] 林敏,黄建美.肝癌行肝动脉栓塞化疗患者的护理[J].实用医技杂志,2007,14(33):4599-4600
[7] 曹平.肝癌行选择性肝动脉栓塞化疗术护理体会[J].临床医学,2007,12(17):573-574
[8] 欧阳好,陈彩霞.肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌的护理60例[J].中华临床防治医学杂志,2006,1(3)：66-67
[9] 陈贵花,李燕,梁明娟等.肝动脉介入性栓塞化疗术后并发症及不良反应护理探讨[J].岭南现代临床现代外科,2006,6(4)
[10] 梁俊非，彭志毅.肝癌TACE术中利多卡因减轻疼痛效果评价[J].浙江预防医学,2003,15（9）：14
[11] 潘宏铭,余龙,耿宝琴.肿瘤内科学治策略[M].上海科学技术出版社,2002：314
[12] 邹乙菱.肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌的护理体会[J].当代医学,2009,15(13)：52-53
论文作者:谭敏, 万洪果
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/4
标签：栓塞论文; 动脉论文; 患者论文; 并发症论文; 术后论文; 药物论文; 肝癌论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;