浙江省永康医院 321300
摘要： 目的：不断提升老年消化道溃疡急性穿孔的诊治水平。方法：选择我院 2013年1月到 2015年12月，按国家标准规定（60岁以上）收治的36例老年消化道溃疡急性穿孔患者的病因、临床表现、救治过程、预后等临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者中10例行保守治疗，25 例行手术治疗，1例放弃治疗。其中22例行单纯穿孔修补术、3例行胃大部分切除术。治愈33例、死亡3例（误诊延误手术死亡1例）、术后出现并发症 3例。结论：老年消化道溃疡急性穿孔症状欠典型、易误诊、病死率高，且急诊手术以抢救生命为关键。良性穿孔以修补为主，恶性穿孔因有广泛转移根治切除率低而不主张扩大手术。
关键词： 老年性；胃十二指肠溃疡穿孔；腹膜炎
[Abstract] Objective：to improve the diagnosis and treatment of acute perforation of peptic ulcer in elderly patients.Methods：in our hospital in 2013 January to December 2015，national standard （above 60 years old） were 36 cases of senile peptic ulcer acute perforation in patients with etiology，clinical manifestation，treatment process，prognosis and other clinical data were retrospectively analyzed.Results：in this group of patients，10 cases were treated conservatively，25 cases were treated by surgery，1 cases were given up treatment.Among them，22 cases underwent simple perforation repair and 3 cases underwent subtotal gastric resection.33 cases were cured，3 cases died （1 cases died of misdiagnosis and delayed operation） and 3 cases with postoperative complications.Conclusion：elderly patients with acute perforation of peptic ulcer are typical，easy to be misdiagnosed，high mortality，and emergency surgery to save lives as the key.Benign perforation to repair the main，malignant perforation due to a wide range of radical resection of the radical resection rate is low and does not advocate the expansion of surgery.
[Key words] senile；gastric and duodenal ulcer perforation；peritonitis
老年性胃十二指肠溃疡急性穿孔是外科危重急腹症之一，其易误诊、病死率高，有典型临床表现的消化道溃疡急性穿孔病例诊断不难。但往往老年人各项功能减退，机体反应差，当空脏脏器穿孔时引发腹膜炎症反应缺乏典型的腹膜体征。同时老年人对白细胞、超敏C反应蛋白的应急反应能力下降，白细胞的升高与病情危重度不构成正比例的关系。现将本院2013年1月至2015年12月按国家标准规定（60岁以上）收治的36例老年消化道溃疡急性穿孔患者的病因、临床表现、治疗经过、预后等临床资料进行回顾性分析。
一、资料与方法
1、一般资料：我院自2013年1月到2015年12月共收治老年胃十二指肠溃疡急性穿孔36例，其中男20例、女16例，年龄61～92岁，平均71.6岁。发病后6 h内就诊28例，大于6 h就诊8例。
2、既往有服用糖皮质激素，非甾体镇痛药，大环内脂类、喹诺酮类抗生素病史22例，规律性剑突下腹痛、恶心、呕吐、返酸、嗳气等溃疡病史7例。术前误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻及一时诊断不清的29例。伴有慢性支气管炎、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病10例。
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3、临床症状与体征：突发刀割样持续剧烈上腹部疼痛，并扩散全腹17例，阵发性腹部隐痛19例，伴恶心、呕吐、返酸、嗳气23例，腹膜刺激症全腹腹肌强直呈板状7例，无固定腹部压痛、反跳痛15例，肝浊音界缩小、立位腹部X线平片发现膈下游离气体7例，腹部增强CT提示急性穿孔28例，腹部增强CT误诊1例。肠鸣音减弱21例，血白细胞总数大于10.0×109 /L10例，中性粒细胞大于80%有10例，超敏C反应蛋白大于10mg/L10例。
4、治疗方法：⑴、保守治疗10例，治疗措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、抗生素治疗、抗酸、支持治疗以及维持水电解质平衡、抗休克等，并严密观察病情变化。保守治疗住院12～22 d，平均住院治疗16 d。⑵ 手术治疗25例，术中发现十二指肠溃疡急性穿孔10例，胃溃疡急性穿孔15例，胃溃疡急性穿孔术后病理证实无恶变；行胃大部切除术3例，行穿孔修补术22例；穿孔修补术术后全身器官逐渐衰竭死亡1 例。手术病例术后均行正规的抗溃疡、支持治疗以及维持水电解质平衡等药物综合治疗。
5、结果
治愈33例（治愈率91.7%）、死亡3例（病死率8.3%）、术后出现并发症 3例（直肠窝脓肿、伤口裂开、伤口感染各1例发生率8.3%）。
二、讨论
有典型症状的老年胃十二指肠溃疡急性穿孔临床诊断不难，但由于老年人身体各种器官功能发生退行性改变，当机体发生病变时各种应急反应能力差，对疼痛感觉较迟钝，当空脏脏器穿孔时引发腹膜炎症反应缺乏典型的腹膜体征。同时老年人对炎症的应激反应能力较差，使炎症的严重程度与白细胞的升高不成比例，因而部分老年人溃疡病急性穿孔时症状体征有时不典型，发病时极易被合并的老年慢性疾病状混淆而出现漏诊或误诊。因此在诊断时应详细询问病史、全面细致体格检查。同时与急性阑尾炎；急性胰腺炎；急性胆囊炎、胆石症；肠梗阻；腹主动脉夹层瘤；肠系膜血管栓塞或血栓形成；其他胃肠道穿孔（伤寒、痢疾等） 疾病；宫外孕；胃癌穿孔及内科一些疾病相鉴别。对一时不能确诊的病例可先置胃管、禁食、严密观察腹部情况变化等综合治疗下，可选择 ⑴、在不同时间多次腹腔诊断性穿刺，查阅腹穿相关文献［1］发现：发病10 h内其阳性率仅占50%，发病10 h以上的阳性率达90%。这可能与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关，渗出液少于200ml阳性率低，大于500ml时叩诊有移动性浊音，腹穿阳性率明显提高。⑵、必要时可腹腔灌洗液检查，以提高阳性率。随着CT广泛使用，上腹部增强CT检查对老年胃十二指肠溃疡急性穿孔明确诊断起到了决定的作用。本文一时不能确诊的29例患者均实行上腹部增强CT检查，确诊28例，确诊率达96.5%，上腹部增强CT的检查能提高消化道急性穿孔的及时率和准确率（尤其是胃体后壁空腹小穿孔）。
本文3例死亡原因：1例因患者年龄大，家属放弃治疗；1 例有溃疡病史同时合并肺部慢性疾病，服用大环内脂类药品后，出现急性穿孔家属放弃手术治疗，选择保守治疗；效果欠佳、病情恶化迅速，导致感染中毒性休克至心、肺等多脏器功能衰竭；1例症状不典型，上腹部增强CT检查提示急性阑尾炎，血清淀粉酶逐渐增高，且医务人员对本疾病认识不足，过份相信大型设备检查，未进行全面细致体格检查、基本诊断检查，腹部诊断性穿刺，不用单一疾病来解释产生症状而误诊，选择保守治疗，治疗期间也未严密观察病情变化，直至入院后一周，腹膜炎症状加重，出现感染中毒性休克，才确诊行穿孔修补、腹腔冲洗术；终因延误手术最佳时机导致术后心、肺多脏器功能衰竭。在此再次提醒医务人员：⑴、在治疗合并有其它慢性疾病的老年病人时，要谨慎用药，尤其是在应用糖皮质激素，非甾体镇痛药，大环内脂类、喹诺酮类抗生素，应密切观察病情变化及药物反应。⑵、在疾病诊断过程中，应详细询问病史、广开思路，进行全面细致体格检查，及时做好鉴别诊断；在治疗过程中要严密观察腹部情况变化，合理使用抗生素，并注意用药后的不良反应。发生病情变化时，要积极及时的处理。
本文选择保守治疗的指征是：⑴、穿孔的早期诊断尚不明确，临床症状较为了轻者。⑵、穿孔超过24 h症状较轻，腹膜炎较局限或用水溶性造影剂检查证实穿孔已封闭。⑶、患者为时间在6 h以内的空腹穿孔、小穿孔，无合并出血、幽门梗阻及癌变等并发症的情况，或是胃后壁的慢性穿孔，穿孔后腹膜炎的症状体征不严重者。（4）、全身情况较差，不适合手术者。保守治疗期间要严密观察病情变化药物不良反应，如果在6 h以内无明显好转或出现恶化趋势要及时手术。治疗措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、应用合理有效抗生素、使用抑制胃酸分泌的药物、支持治疗以及维持水电解质平衡、抗休克等。本文保守治疗10例，效果良好。
手术方式的选择对病人的愈后有直接影响，选择胃大部切除术，还是穿孔修补术应从手术的安全性、可靠性和彻底性等多方面考虑，胃大部切除术适应症是具大溃疡，周围有严重水肿或硬结、单纯缝合有继续漏出危险者；伴有胃出血；伴有幽门梗阻或复合性溃疡；十二指肠溃疡不在球部，而在降部壶腹部附近，有慢性梗阻现象；癌性溃疡的穿孔患者。而穿孔修补术适用于体质虚弱、穿孔时间长、组织水肿重、心肺功能相对差、合并其它老年慢性疾病，对手术耐受能力低的患者。本文3例行胃大部切除吻合口毕氏I式吻合术中1例复合溃疡胃穿孔，2例伴有幽门梗阻。胃大部切除术的范围是胃体2/3—3/4，行胃大部切除术时，要认真缝扎黏膜下血管，在缝合完吻合口后壁后松开肠钳检查有无出血后再缝合前壁防止吻合口术后出血。吻合口内层用肠线连续缝合，外层用0或00丝线间断缝合并保留吻合口大小合适，以防止吻合口狭窄梗阻。其并发症有：胃出血；附近重要器官损伤；梗阻现象；倾倒综合症；反流性胃炎；术后继发胃癌；腹膜炎及十二指肠瘘；空肠回肠瘘；吻合口或边缘炎症溃疡，消瘦、腹泻及贫血；［2］应在手术中做好防治工作。本文行穿孔修补术患者22例，在穿孔修补术中应仔细探查穿孔部位，规范操作，应在单纯三针全层缝合穿孔口基础上，覆盖大网膜予以防止术后渗漏、出血。同时要积极做好腹腔冲洗，冲洗时应注意冲洗液温度及数量，反复多次冲洗，至冲洗液清，无食物残渣或脓液，并在网膜囊上隐窝、直肠窝放置引流管，防止腹腔脓肿形成。近年来，随着腹腔镜在腹部外科的广泛应用，腹腔镜下进行穿孔修补或胃大部份切除更可降低患者的创伤，﹝3﹞加快患者术后愈合。但存在对仪器设备和医生手术技巧有特殊的要求。需做好医生相关进修培训和给医生的熟练过程工作，以达到一定的技术水平和操作能力；其手术费用相对高，在经济发达的地区，在患者及家属能接受的前提下，可推广使用。对合并其他慢性疾病的老年人，要做好术中、术后疾病的监测、防治，有效控制慢性疾病，注意保护肝、肾功能，减少术后并发症的发生。此外，还应加强护理，协助患者翻身拍背，鼓励早期下床活动，以防止肺部感染和静脉血栓形成。
总之，对老年消化性溃疡急性穿孔的急诊手术抢救生命最关键，在术前、中、后要充分考虑各方面的因素，及时与病者及家属沟通，充分细致做好术前准备，选择最佳的麻醉和术式，提高操作水平，尽量缩短手术时间，严密术中监测，确保手术安全有效；加强术后护理和各种有效治疗，可有效降低消化性溃疡急性穿孔的术后复发率和再手术率。
参考文献：
［1］底卫东，王殿臣 .急性胃十二指肠溃疡穿孔治疗策略探讨［J］.山西医科大学学报，2003，34（3）：252-253.
［2］张启瑜等.钱礼腹部外科学［J］ 人民卫生出版社2006，202-216.
［3］李春来，杨卫军，黄志刚，等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择［J］腹部外科，2009，21（2）：104-105.
作者简介：徐联双 浙江省永康医院 邮编：321300 单位地址：浙江省永康市胜利街区前花园2号 Email：yk7586697@163.com
论文作者:徐联双,倪雄伟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/13
标签：溃疡论文; 腹部论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 老年论文; 疾病论文; 《健康世界》2016年第7期论文;