关于新型农村合作医疗制度创新的思考：基于农民视角，本文主要内容关键词为：视角论文,制度创新论文,新型农村合作医疗论文,农民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778(2008)10-0003-06
中央决定，从2007年开始，新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建设由试点阶段转入全面推进阶段，2008年将基本覆盖全国所有县(市、区)。对于中国这样一个农村人口依然占大多数的发展中国家，这个目标的实现不仅需要增加公共卫生投入，而且在很大程度上取决于新农合制度设计的合理性以及农民对制度的认同性。
鉴于进行新农合试点的安徽省肥西、金寨和濉溪三个县在试点先后顺序、经济发展水平和地理环境等方面都具有一定的代表性，笔者所在的课题组于2007年7月采用召开座谈会、入户访谈和发放问卷的方式，对这三个县的新农合实施和运行情况进行了调研。以下笔者将根据这三个县和安徽省其它县(市、区)新农合实施方案及现有文献资料，从农民的视角对新农合的制度设计加以考察，分析目前新农合因制度设计所带来的问题和困难，探讨其产生的原因及解决问题的思路。
一、新型农村合作医疗制度的缺陷
1.参与主体缺位，农民失去了话语权
新农合制度中的参与主体有三，即农民、政府和医疗卫生服务机构。从理论上讲，在新农合制度的制定、执行、评估和监督等方面，农民都应参与其中。但从实际情况看，农民实质上只是新农合被动的接受者，失去了话语权。以安徽省为例，笔者查阅了安徽省已建立新农合制度的81个县(市、区)的实施方案，所有方案对农民参与的组织模式、对话与磋商机制、监督与约束方式等问题都无专门的规定；有的方案只是在有关组建管理机构或监督机构的条款中才列上了参合农民代表，象征性色彩十分明显。如某县实施方案第五条规定：“成立新型农村合作医疗管理委员会；县长为主任，常务副县长、分管县长为副主任，县委办、政府办、宣传部、发计委、农委、财政局、卫生局、民政局、扶贫办、广电局、审计局、物价局、药监局等部门主要负责人和参合农民代表为成员。”试想在这样的管理委员会中，农民还有发言和平等对话的权利吗？
那么，是不是农民自己认为不应该或不愿意参与？据我们的调查，答案是否定的。在我们对农民进行的问卷调查中，当问道“您认为农民是否应该参与新型农村合作医疗的管理”时，回答“是”的占77％，回答“否”的占6％，回答“说不清”的占17％；而当问道“如果让您参与新型农村合作医疗的管理，您是否愿意”时，回答“愿意”的占81％，回答“不愿意”的只占19％。
2.制度供给结构过于复杂，与农民的制度需求不相适应
许多研究者和实际工作者的调查结果都显示，真正了解新农合政策的农民只占少数，他们认为这是由于宣传教育工作不到位、方法和手段不当造成的，纷纷提出要改进宣传方法和加大宣传力度。他们这样认为的假设前提是制度设计本身是合理的，问题的关键是要让农民来适应这个制度。那么，实际情况又如何呢？从各县的实施方案看，诸如起付线、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等名目繁多，让人眼花缭乱；在报销医药费的程序方面，虽然各县(市、区)基本上都规定定点医疗机构先按规定垫支，然后由定点医疗机构按月到“县农合办”结算，但农民患者需出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”方可办理。这样繁复的制度设计，不要说是文化程度普遍偏低的农民，就是参与我们课题组这次调查的研究生也要“研究”半天才能弄明白。在我们对农民的访谈中，很多农民都表达了这样的观点：国家的新农合政策好是好，就是太繁琐、太复杂，能否制定一些让我们老百姓一看就明白的政策。农民需要的是像家庭联产承包责任制“保证国家的、留足集体的、剩下都是自己的”那样通俗易懂、简单易行的制度设计。
3.乡(镇)卫生院功能错位，农民满意度低
2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》重新明确了乡(镇)卫生院的功能：乡(镇)卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡(镇)卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。也就是说，看病治疗不应该是乡(镇)卫生院的主要职能。然而，在新农合的实施方案中，几乎所有建立新农合的县(市、区)都有向乡(镇)卫生院倾斜的政策，即都将乡(镇)卫生院作为定点医疗机构，且所规定的住院治疗报销比例高于县及县以上定点医疗机构。那么乡(镇)卫生院的服务能力和服务水平究竟如何？是否能担得起如此重任？换句话说，这种倾斜政策是否合理？以下作一简要分析。
首先，从乡(镇)卫生院的现状看，情况不容乐观，乡(镇)卫生院很难满足农民患大病时的医疗卫生服务需求。就全国而言，乡(镇)卫生院基础设施落后，技术人员少，服务能力不强。据权威资料显示，2001年乡(镇)卫生院平均危房率为11.6％，74％～75％的中心卫生院的B超需要改善，相当数量卫生院只有三大件。在人才素质方面，全国第三次卫生服务调查显示，乡(镇)卫生院本科毕业生只占1.6％，而且大多分布于东部沿海地区，西部地区的中坚力量是中专毕业生，甚至是初中生或高中生[1]。从安徽省来看，2006年安徽省卫生厅农村卫生管理处对所有申报2007年新农合试点的32个县(市、区)的乡(镇)卫生院服务能力情况进行了一次抽样调查，共调查了138个卫生院，得出的基本结论是三缺：缺人才、缺设备、缺业务用房[2]。
其次，从农民对乡(镇)卫生院的主观感受来看，农民的满意程度较低。附表是我们采用问卷调查方式获得的统计数据资料。总体上看，无论是硬件还是软件，农民感到满意的还不到三分之一，只有对方便程度的满意度较高，但也不到二分之一。
最后，从农民的实际选择看，虽然新农合制度对乡(镇)卫生院有倾斜政策，但绝大部分农民生病住院时仍选择县或县以上医院。2006年安徽省30个新农合试点县(市、区)中乡(镇)卫生院收治新农合住院病人比例为32.89％[3]。据安徽省卫生厅披露，60％以上的新农合病人住院时选择县或县以上医院就诊，70％以上新农合资金流向了大医院。我们的问卷调查也印证了这样的结果，当问道“如果您或您的家人生了大病，看病一般选择什么医疗机构”时，回答“县或县以上医院”的占76％，回答“乡(镇)卫生院”的仅占19％。农民是理性的，对乡(镇)卫生院的状况也是心知肚明的，他们患大病时并不会因为在乡(镇)卫生院住院治疗的报销比例高，就拿生命当儿戏。
由此可见，把乡(镇)卫生院作为收治参合患者的“主力军”，仅仅是新农合制度设计者的一厢情愿，既不符合中央对乡(镇)卫生院功能的政策定位，也超出了乡(镇)卫生院的实际服务能力，更不符合农民的医疗卫生需求。
附表农民对乡(镇)卫生院的满意程度(％)
4.设立家庭账户弊大于利，农民并不领情
相当多的新农合试点县设立了家庭账户。新农合的家庭账户是借鉴城市医保的做法而设立的，其设计的初衷是为了照顾受益面、提高参合率，是作为吸引农民参合的重要措施而被提出来的。2006年，安徽省30个试点县(市、区)中有22个设立了家庭账户，占73.3％，人均家庭账户金额分别为5元(18个，占81.8％)、4元(3个，占13.6％)和10元(1个，占4.6％)。
关于家庭账户，总的来看，有“应设”与“不应设”两类截然相反的观点，即有主设派和取消派之分。
据我们与农民的访谈，农民对是否设立家庭账户并不是十分重视，很多农民不知道家庭账户如何使用，即使是知道如何使用的，也因数额很少、报销手续繁杂而很少使用。甚至有农民觉得：合作医疗名义上是每人每年要交10元钱，实际上又还回来5元(各地金额不等)，就是用起来难。他们提出干脆用家庭账户上的钱去抵下一年的个人交费，这样省得麻烦。另外据了解，目前大部分县(市、区)的家庭账户是一本糊涂账，具体使用情况不清，只能掌握大概的数据。因而，从实际调查看，家庭账户并不是影响新农合绩效的关键因素，即使能起些作用，也十分有限。
二、新型农村合作医疗制度缺陷产生的原因
1.重管理轻服务的设计理念，难以满足农民需求
综合来看，各地新农合的具体实施方案，在设计理念上普遍存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征，没有体现“以满足农民需求为中心”、以“公共服务”为价值取向的设计理念。如实施方案的制定、管理机构的建立和具体实施过程往往突出政府、主管部门和相关职能部门的职责，忽视了农民的主体地位和作用，实质上体现的是一种“权力本位”，而非“权利本位”。又如方案设计时往往组织专家对各县(市、区)的方案进行会审把脉，却很少听取农民的意见，至今未见就新农合实施方案公开征求农民意见或进行听证的案例。专家的意见当然要听取，但农民的意见更应该听取。再如新农合制度实施过程中普遍存在一个怪现象：一方面参合农民实际补偿比例低，另一方面新农合基金又有大量的结余。这可以说是重管理轻服务的典型案例。
2.供需双方地位不平等，农民处于弱势
新农合实质上是一种风险分担的契约，契约的主要供给方是各级定点医疗机构(以县以下医疗机构为主)，需方则是参合的农户，政府作为特殊的“第三方”付费者对制度运行加以管理和监督[4]。农民享受医疗服务的数量和质量在很大程度上是由医疗服务的供方决定的，但实质上两者所处的地位是不平等的。其原因：一是作为供方的定点医疗机构处于垄断地位，作为需方的参合农民处于被动服从和被支配地位。新农合通过医药费报销，赋予定点医疗机构(特别是乡镇卫生院)行政垄断地位，不论定点医疗机构的服务能力和服务水平如何，作为需方的参合农民都不能自由选择就医，否则将无法享受报销医药费的好处。二是双方的组织化程度不同。供方的组织化程度很高，而作为需方的参合农民还没有就新农合的管理或监督形成专门的组织，可以说是“一盘散沙”，无法与供方进行平等对话，处于弱势地位。由此造成新农合缺乏对供方行为的有效制度约束，而对需方却有严格的制度约束，使得农民只能被动接受，失去了话语权。
3.机械模仿已有的医疗保险制度，对农民特征把握不够准确
新农合的制度设计模仿了传统合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和商业医疗保险制度中的一些基本做法。如新农合沿用了传统合作医疗制度中“政府、集体、个人”三位一体的管理机制，模仿了城镇职工基本医疗保险制度的起付线、封顶线、定点医院、个人账户、药品目录和分段按比例报销等做法。模仿已有制度可以借鉴成功经验、减少制度实施的阻力，本无可厚非，但问题的关键是不能机械地照搬照抄，各种制度的依存环境和实施条件是不同的，在城市被证明有效的制度或措施，在农村并不一定有效。农村与城市在自然环境、生产方式、生活习惯和文化传统等诸多方面都存在差异，可以说农村与城市在很大程度上属于两种不同类型的社会结构，不可能按城乡统一的理念与模式来进行制度设计。正是由于新农合制度设计者对农村和农民的特征把握不够准确，没有充分考虑农村和农民的特殊性，所以制定的游戏规则针对性不强，既没有解决医疗保险实践中暴露出来的一些普遍性问题，又没有制度上的创新，反而使新农合染上了“城市病”。
4.没有充分认识医疗行业的复杂性，对农民的限制过多
国际和国内的实践都表明，在社会保障制度所涉及的保险领域中，医疗行业是最为复杂的。首先，医疗是典型的信息不对称领域。绝对占有诊疗信息的医生有可能诱导需求，使患者支付过度服务所需的超常费用，如医生给患者进行不必要的检查，开一些不必要或高价的药品；在有医疗保险的情况下，这种超常费用和投保人对承保人隐瞒健康信息共同产生道德风险，如无论是发达国家还是发展中国家，都广泛存在医疗“骗保”行为。通俗地讲，就是卫生专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者，患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。其次，某些疾病(如传染病、流行病和地方病等)具有负的外部效应，对这些疾病的预防、控制和治疗完全应由政府负责，不应该由患者自己来承担。再次，定点就医有可能在医疗服务市场形成垄断，医疗卫生服务如果以垄断形式运作，则可能导致医疗服务价格的不断上涨，使越来越多的人由于医疗费用过高而不能及时就医。正是由于新农合在制度设计之初没有考虑到医疗行业的特殊性——信息不对称、外部性和垄断等特征，因而在制度设计上没有明确区分政府、医疗机构和参合农民的责任边界，只突出了基金安全和对患者的约束。为了防范风险和堵塞漏洞，限制条件越定越多，制度也就越来越复杂。
三、对新型农村合作医疗制度创新的思考
新农合制度建设是一项需要不断探索的系统工程，为了使之更有效地服务于新农村建设，使农民得到更多的实惠，我们必须就遇到的问题提出解决方案或思路，不断丰富其内涵与功能，使之逐步完善。
1.充分尊重农民的知情权、参与权、监督权，建立农民合作医疗管理监督组织
让农民享有充分的知情权、参与权、监督权，是服务于农民、取信于农民、让农民参与、让农民满意的基本要求。从理论上讲，最难达成“共谋”关系的是“生产者”群体和“消费者”群体，因为两者的利益不一致。因此，从根本上讲，实现作为“消费者”群体的农民对卫生医疗机构及卫生人员的有效监督才是治本之策。轰动全国的陕西洋县妇幼保健院套取农村合作医疗基金案就是由一位参合农民的举报而查处的。
关于农民参与合作医疗管理的方式，据我们的问卷调查，在被调查者中，同意选代表的占28％，建议成立专门组织的占24％，主张定期听取农民意见的占48％。当问道“如果选代表来参与管理，在什么范围内选比较合适”时，回答“村民小组”的占41％，“村民委员会”的占44％，“全乡(镇)”的占15％。而当问道“如果成立农民的专门组织来进行管理，应该成立什么样的组织”时，回答“农民合作医疗协会”的占28％，“农民合作医疗监督组织”的占52％，“农民自我管理组织”的占20％。综合农民的意见，我们主张建立村、乡(镇)、县(市、区)三个层次的农民合作医疗管理监督组织，至于代表如何产生、组织的具体形式、管理的章程和办法等，应在充分听取农民意见的基础上，由各县(市、区)依据具体情况加以制定。
2.从保障农民的权益和实际需求出发，简化制度设计
(1)简化制度设计需要解决的关键问题。我们的基本观点是：在兼顾公平与效率的前提下，能够实现新农合目标的最简单的制度设计就是最优的设计。要实现这个目标，必须解决三个关键问题。
一是为达到新农合的目标，哪个方面是实现最优绩效的着力点？新农合制度的实质性内容主要包括筹资与管理两个方面，其意义在于由政府主动分担农民大病医疗费用并且形成制度。而具体补偿方案是新农合制度建设的核心和关键，直接关系到农民受益的程度，应该是制度简化的重点和切入点。
二是哪个环节是影响新农合绩效的关键？繁琐和复杂的审批、报销程序已成为参合农民受益的“拦路虎”。虽然各地也积极地进行了探索，采取了许多方便农民报销的措施，如建立计算机管理系统、设立备用金制度、在定点医院设立报销点、实行医院垫付制等，但从根本上讲，仍然是治标不治本。因为，只要采用复杂的制度设计(如药品目录、按项目收费、分段按比例报销等)，就有相应比较繁琐的程序，农民仍将处于被动地位，对繁多的收费项目和密密麻麻数字感到茫然，对什么可以报、什么不能报、报销的比例是多少还是弄不明白。
三是新农合制度设计应有的价值取向是什么？是参合率、基金安全还是农民的权益？制度的设计与安排需要有基本的价值观念为依据。我们认为，新农合制度是新时期为解决农民医疗服务需求而建立的一项保障制度，成败的关键在于是否充分体现并保障农民的权益。
(2)简化制度设计的改革尝试。从全国看，除少数地方外，尚未出现有计划、有组织、有目标地简化制度设计的系统改革。2007年卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》只是对各地现行的统筹模式和具体补偿方案加以完善和规范，并不具有改革意义。值得关注的改革尝试是陕西省“住院单病种定额付费”的管理模式。
住院单病种定额付费是指根据对某种疾病一段时间内患者在县、乡两级医疗机构各自的平均总住院费用的测算，结合合理诊治需要、当地经济水平和物价指数，确定县、乡两级医疗机构独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数额，变按医疗项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先缴费的一种模式[5]。从参合农民的角度看，该模式具有简单、方便和实惠的突出优点。首先，采用以独立的病种为结算付费单位，政府补助和个人付费都是固定的，一目了然，简单易懂；其次，患者住院不需交押金或者先垫支医疗费，住院检查治疗、报销医疗费用不需要到任何部门申请、审批，方便了农民；最后，由于患者的医疗费用在住院时就已经固定，遏制了医院不合理检查、用药和收费的行为，农民得到了实惠。如陕西省按住院单病种定额付费的参合患者医疗费用基本上年年持平；而按项目付费的住院患者，其医疗费用年平均上涨了23％左右。由于实施按病种付费或按病种补偿方案的试点大多取消了起付线，农民的实际受益水平有所提高，如开展此项改革试点的黑龙江省林甸县住院农民的实际补偿比从改革前的21.5％提高到改革后的41.8％[6]。
但这种模式也存在几个不容忽视的问题。一是不可能全覆盖所有疾病。只有单纯的病种，在没有其它并发症的情况下才适用；也不是每一种病种都适合，主要针对那些指征明显、诊断明确、技术成熟、治疗流程和效果可控性强的常见病、多发病，一般集中在外科疾病。二是存在偷工减料、降低医疗质量的可能。如医院有可能会选择一些便宜的耗材与药品，非必要的检查都不做，非必需的治疗能省则省，结果可能误诊误治，或者出现漏诊。又如医院为减少费用支出，可能让病人提前出院，等等。三是费用测算的难度大、标准难统一。因为同一病种在不同地区、不同等级医院、不同年龄患者、不同病情患者，都有不同的费用标准。而且，随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也会有相应的调整。
笔者认为，陕西省“住院单病种定额付费”的意义在于提供了简化制度设计的思路，把原来对农民来说复杂难懂的补偿办法简化，让参合农民明明白白看病、真真切切受益，提高了广大农民对新农合的信任度，也为新农合的平稳有效运行打下了坚实的制度基础。
(3)简化制度设计的基本思路。根据新农合制度存在的主要问题，以及各地制度创新的做法和经验，我们认为简化制度设计可以考虑从以下几个方面入手。
一是改按项目付费为按病种付费。目前，我国新农合的定点医疗机构基本上都是采用按服务项目付费的支付方式。其弊端在于：刺激提供服务，医疗费用难以控制①；需要进行逐项审核，管理成本较高；医疗服务价格难以科学而准确地确定；容易使医疗机构倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见病、多发病的防治工作[7]。按病种付费结算一方面可以有效控制医疗费用的不合理上涨，有利于控制和节约费用；另一方面，可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步，其他支付方式缺乏这种直接激励作用[7]。当然实施按病种付费，必须做大量的基础工作，如基线调查、病种筛选、定额测算等。但如果管理者是站在农民利益的角度来考虑问题，就应该把困难留给自己，把方便和实惠留给农民。
二是改分段按比例补偿为按病种定额补偿。访谈中我们发现，遭农民诟病最多、很难弄明白的就是分段按比例补偿。再加上起付线、目录外用药和不能报销的检查费用等，住院治疗实际花费能报销的比例与补偿方案公布的比例之间会存在差距，很容易引起农民的误会，甚至造成纠纷，需要做大量的解释工作，增加了交易成本。有农民说：“公布的比例是为了吸引农民参合，骗老百姓的。”而定额补偿，公开透明、简单易懂，既便于农民理解和接受，又可以提高效率、减少交易成本。有人可能会认为，定额补偿缺乏公平性。其实不然，因为从根本上说，公平是一种心理现象，是通过比较来判断的，其实质是一种主观感受。笔者在农村调查时，就遇到一位参合农民说合作医疗不公平。问他“为什么？”他说某某跟他生同样的病，住在同一家医院，但比他报销的医药费要多。他甚至认为某某有关系，找了熟人，才多报的。这件事给我们的启示是，农民判断公平的标准，并不是我们理论上讲的医疗保障公平性标准——水平公平和垂直公平②，而是他基于“可见事实”的最直接心理感受。
三是改先垫后补为直接减免。在医疗费用补偿办法上，目前绝大多数县(市、区)的做法是让参合患者在医疗服务机构缴纳全额医疗费用，然后再按规定向新农合管理机构报销，即采用的是先垫后补的补偿程序。其主要弊端在于：首先，贫困家庭因无力垫付大病的全额医疗费用而有可能放弃治疗；其次，繁琐和复杂的审批、报销程序，既造成了参合农民的“心中无数”，又增加了参合农民获得补偿的成本。解决此问题的办法是，在按病种定额补偿的前提下，引入第三方付费者(新农合管理机构)，即参合农民住院治疗只需支付自付部分，其余部分由新农合管理机构按定额补偿标准直接拨付给医疗服务机构，也就是医疗服务机构按定额补偿标准直接向患者提供费用减免。
3.集中有限资源保大病，取消家庭账户
无论是从新农合大病统筹为主的制度设计目标，还是从制度执行的实际效果来看，设立家庭账户的作用有限，意义不大；反而带来了管理成本高、减少统筹基金规模，甚至引起农民误解等一系列问题。随着新农合制度的完善和发展，农民对相关政策理解程度的加深，医疗保障意识的逐步增强，可以考虑取消家庭账户，这样既可以使有限的合作医疗基金在解决农民因病致贫、因病返贫问题上发挥更大的作用，又可以降低制度实施的交易成本，提高效率。
4.回归“预防为主”，新农合制度调整与乡(镇)卫生院功能定位有机结合
“预防为主”是传统农村合作医疗的重要工作方针，也是取得成功的原因之一。这一方针的贯彻执行曾经极大地促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。可惜的是，传统合作医疗的这一优点并未在新农合制度中得到继承，“重医疗、轻预防”是新农合存在的方向性问题之一。据世界卫生组织(WHO)的估计，医疗干预对于健康的贡献只占8％左右；因此，必须回归“预防为主”，积极探索新农合制度调整与乡(镇)卫生院功能定位有机结合的途径和办法。我们建议，在新农合补偿模式的选择和运作中，将防疫保健纳入新农合补偿范围；同时，对乡(镇)卫生院的功能重新定位，使之主要从事防疫保健工作，形成以乡(镇)卫生院为依托、大病统筹加防疫保健为目标的新农合运作模式，将新农合制度逐步从单纯的医疗型向医疗防保型过渡。这样，一是可以提高新农合的受益面，增强新农合可持续性。现行的新农合制度以大病统筹为主要目标，而重大疾病和住院医疗服务发生几率较小(1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3％～4％的农村人口住院治疗)，只“保大病”会降低参合者的预期收益，影响农民参合积极性，进而威胁制度的可持续性；同时，这种“保大病”的制度设计事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，未能实现有限投入的社会绩效最大化，与社会保障制度的基本原则相悖。如果将防疫保健纳入新农合补偿范围，以乡(镇)卫生院为主体有计划、分步骤地来组织实施，受益面将大大提高。二是可以提高卫生投入的绩效。乡(镇)卫生院基础差、数量多，如果使其向住院治疗为主的方向发展，投入将是巨大的，即使硬件问题解决了，软件问题(如人才等)也将长期困扰其发展；但如果使之以防疫和保健为主，投入量相对较少，而且能取得“四两拨千斤”的效果。三是有利于乡(镇)卫生院自身的发展。由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任，防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。如果乡(镇)卫生院主要从事防疫和保健工作，既明确了政府对于公众健康所担负的不可推卸的责任，又可以抑制乡(镇)卫生院高收费、重治轻防和向医院方向发展的倾向。四是农民将是最大的受益者。目前，农村居民的初级医疗需求并未完全得到满足。绝大多数农民是在出现明显症状甚至痛苦症状时才去就医。与医疗相关的咨询服务、慢性病、出院病人后续治疗等在农村仍为空白。预防保健方面仅仅实施了儿童和妇幼保健的规定项目，即打预防针和孕产妇定期检查，而慢性病、常见病(如高血压、心脏病、糖尿病等)的预防、对特定人群的定期健康检查、社区康复尤其是残疾人的康复服务等卫生服务工作，基本上都还没有进行[8]。其中很重要的原因就是农村防疫工作长期处于被忽略的状态，缺少专门机构、专业人员和专项资金等③。可见，建立起以乡(镇)卫生院为依托、广大农民共同参与的医疗防保型新农合制度，可以一举数得！
注释：
①即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加服务数量来提高费用。
②水平公平指支付能力相同的人，根据性别、婚否、职业、居住环境的情况支付相同的医疗服务费用；垂直公平是指有支付能力的人多支付医疗服务费用。
③目前，卫生部门对农村预防的公共支持仅限于支付每乡2人(防保专干、妇幼专干)的工资和疫苗购入费，不仅健康管理不在内，防疫的业务费也不在内。
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