苗源 蒋模
（贵州省遵义医学院 563000）
【摘要】 多焦视网膜电图是在传统视网膜电生理技术基础上发展来的一种新的视功能检查方法,可通过记录光诱导的视网膜生物电信号,灵敏而准确地反映黄斑区及其周围区域视网膜局部区域的功能。作为常规闪光视网膜电图的一种互补检查方法，多焦视网膜电图已被用于多种累及黄斑疾病的早期诊断和治疗效果、预后的判断。现将近年来多焦视网膜电图的发展及临床应用的研究作一综述。
【关键词】 多焦视网膜电图，眼疾病，眼外伤，研究进展
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0169-02
多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram, mf-ERG)，是一种主要用于记录中心30°黄斑区敏感区域的视网膜电信号的技术。一般将黄斑区中心视网膜划分为60或103个细小的区域，在一定时间内通过计算机程序测量各对应局域局部的视网膜电反应。各局部反应波主要有三个成分，第一个负向波为N1波，紧接着的第二个正向波为P1波，P1波后的负向波为N2波。通过观察一阶反应波形的潜伏期及振幅密度，以及根据不同区域反应密度绘制的三维地形图，评估局部视网膜功能的变化[1]。随着电子计算机技术的快速发展，多焦视网膜电图也在发生着变化，其作为一项临床视觉电生理检测的可靠性及可操作性正在进一步的提高。本文将近年多焦视网膜电图的临床应用研究综述如下。
1 在视网膜及视网膜血管疾病的应用
1.1 视网膜色素变性
视网膜色素变性患眼mf-ERG振幅密度与中心视网膜厚度以及中央视野敏感度有关，患眼的CRT变薄与mf-ERG振幅密度下降及CVFS降低有明显联系，三者的线性回归分析亦支持相互之间存在相关性；同时对于经过咖啡单宁酸(chlorogenic acid)治疗3月后的视网膜色素变性患者，尽管最佳矫正视力及视野检查并无明显变化，但mf-ERG一阶反应1-5环的振幅密度均较治疗前提升，而这一改善能够解释咖啡单宁酸作为一种抗氧化剂对视网膜色素变性发挥了作用[2]。
1.2 糖尿病视网膜病变
关于糖尿病视网膜病变较早的研究主要采用联合mf-ERG与临床上常见的视觉评估—Humphery视野检查和OCT对糖尿病病人进行检测。Abdelkader等人的研究显示，增殖性糖尿病视网膜病变的患者mf-ERG的一阶反应整体振幅降低，一阶反应和二阶反应潜伏期的增加，潜伏期增加程度在CME与无CME组中均体现出与OCT显示的黄斑中心凹厚度的相关性[3]。其相关程度准确的反映了视网膜功能的改变。他们甚至可以通过mf-ERG检测体现糖尿病患者视网膜早期功能异常，可有助于监测糖尿病患者视网膜功能的进一步恶化。但是mf-ERG一阶反应的振幅并未提示与糖尿病病程、血糖的相关性，仅表现为潜伏期的改变(2型糖尿病病史≥5年)[4]。说明糖尿病视网膜病变早期功能的变化似乎发生在视网膜形态学变化之前，而mf-ERG则能够反映这一变化。
1.3 在羟氯喹毒性视网膜病变中的应用前，羟氯喹毒性视网膜病变相关的mf-ERG研究较为热门，大多数研究均指出了在服用羟氯喹的患者mf-ERG波形存在一定程度的改变，改变主要集中在振幅密度降低，尤其是三维图形中圆锥的锥差降低，中心部呈现特征性的低振幅密度[5]，并且mf-ERG检查羟氯喹毒性视网膜病变患者中的阳性率(98.1%)高于10-2快速视野检查的阳性率(78.1%)及OCT检测的阳性率(92.9%)，这一改变主要集中于每天服用羟氯喹剂量＞6.5mg/kg的患者，对于≤6.5mg/kg/天的患者则不存在这一变化。
2 在黄斑病变中的应用
2.1 黄斑裂孔
特发性黄斑裂孔(Idiopathic macular hole, IMH)发生后mf-ERG图形变化主要以裂孔区域波形减弱或消失，周边视网膜根据其是否存在视网膜脱离而表现为与最佳矫正视力(BCVA)呈正相关的增高趋势，至术后12月时1、2环P1波振幅密度均有增加，但仍低于正常对照组，其振幅密度同BCVA依然具有一致性，第3、4、5环P1波反应密度与术前比差异则不具有统计意义[6]。值得一提的是，在发生玻璃体视网膜牵引而未发生IMH时，mf-ERG已出现诸如1-3环反应密度下降，以及三维图中围绕黄斑水肿囊腔的波浪状改变，而这一变化可以用来作为是否应进行玻璃体切除手术解除牵引的参考指标之一[7]。
2.1 老年黄斑变性(AMD)湿性AMD患者与正常老年患者mf-ERG对比中可以看到在不同阶段的湿性AMD患眼中mf-ERG的N1波、P1波及N2波振幅密度依次下降，N2波潜伏期延长。而通过观察进行玻璃体腔注射雷珠单抗前后湿性老年黄斑变性mf-ERG及OCT黄斑区视网膜厚度变化，发现黄斑区视网膜厚度随着注射后时间延长逐渐降低，至90天时不再变化，而mf-ERG在注射后30天第1环即产生明显变化，潜伏期延迟减少，并在随后扩展至第2环及第3环，至90天时，仍可观察到mf-ERG的变化，mf-ERG反应了在雷珠单抗注射后视网膜功能的变化情况，尤其是在视网膜结构不再改变后，仍反应出视网膜功能产生了一定的提高[8]。
3 在眼外伤的应用
眼外伤合并视网膜震荡时，mf-ERG是一种有效的检测手段。在发生视网膜震荡早期，mf-ERG即出现各环N1、P1波振幅密度减低，但潜伏期较正常眼无明显变化。当眼底恢复正常后，mf-ERG的改变仍然会持续一定时间，这一时间长短和预后有密切关系。振幅密度恢复较快常常预后较好，而振幅密度恢复较慢甚至没有变化则提示较差的预后[9]。mf-ERG同样可以运用于眼外伤所致的黄斑裂孔，其结论接近于特发性黄斑裂孔，但是应当指出的是，在外伤性黄斑裂孔患者随时间推移进行随访的一系列检查中，尽管OCT提示黄斑裂孔已区域闭合，mf-ERG均显示出裂孔区域及周边局部的持续性低反应密度区域，对应位置视野检查中亦存在相对暗点，提示mf-ERG反应外伤所造成的视网膜永久损伤[10]。因此，mf-ERG亦可应用于外伤后视功能的评估，尤其有助于外伤性黄斑裂孔及视网膜挫伤的诊断及评估。对于不能配合视力等主观检查的患者，如老人、婴儿、创伤性癔症患者等，mf-ERG可提供较为客观的中心视力参考依据，对眼外伤的法医学鉴定有一定的借鉴价值。
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4 在青光眼中的应用
在青光眼动物模型中， mf-ERG四个象限的反应的振幅密度降低，程度与黄斑视网膜变薄程度并不一致，颞侧降低最为明显[11]。早期开角型青光眼(Primary open angle glaucoma, POAG)患者 mf-ERG一阶反应则未见明显变化，二阶反应鼻上(SN)、颞下(IT)、颞上(ST)三个象限的P1波的振幅密度降低，差值在视野周边(5环)最大,而视野中央(1、2环)较小，与视力无线性相关关系，其变化亦符合青光眼早期视神经损害特点,但是在视神经轴突损伤动物模型中，mf-ERG波形变化与内层视网膜病变一致[12]，说明mf-ERG主要反应高眼压引起的内层视网膜功能改变，常常发生于青光眼早期，而不能够反应眼压持续增高引起视神经轴突损伤，这与之前的结论并无明显冲突。
6 多焦视网膜电图研究进展
近来对于mf-ERG检查本身的改进亦多有报道，目前采用新型双极角膜接触镜电极所得到mf-ERG图形1-5环P1波振幅密度较常规Jet单极角膜电极低，潜伏期两者无明显差异，两者所记录的mf-ERG图形变化趋势相同，且均符合后极部视网膜感光细胞的分布特点[13]。目前，越来越多的mf-ERG检查中采用了新型角膜电极，其放置简便、佩戴舒适、一次性使用避免交叉感染等优势得到了极大的推广。而检查中采用的刺激器亦由传统电子管(CRT)显示屏升级为LED电子屏、LCD液晶屏，三者作为mf-ERG刺激器均有良好的效果，LED屏与LCD屏所得检查结果一致，但较CRT屏检查结果存一阶反应N1波及P1波振幅降低等差异，其标准数据尚待进一步完善[14]，在将来也希望在国内能够得到推广。
总之，作为一种基于现代化科学技术而产生的眼科电生理检查，多焦视网膜电图在临床上的应用也随着电子计算机的普及而日益广泛。其在检查、记录以及分析方面都不同于传统的视网膜电图，是一种客观的分析黄斑区视网膜生理功能的检查手段，具有准确、敏感、无创性等优点，在临床上可广泛用于视网膜、青光眼等疾病的早期诊断及视功能损害情况的评估及监测，尤其是在视网膜尚未发生器质性改变，视物功能未受到明显影响时，多焦视网膜电图即能够反映出由于年龄、屈光等因素引起的视网膜功能变化，这对于诸如高龄正常人进行老年黄斑变性风险筛查或者近视患者视网膜脱离风险的评估[15]均有重要的意义。伴随着技术的不断发展，多焦视网膜电图不论对于眼科疾病的临床诊断、治疗还是眼科疾病的研究都将会做出更大的贡献。
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论文作者:苗源 蒋模
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：视网膜论文; 黄斑论文; 振幅论文; 密度论文; 裂孔论文; 功能论文; 电图论文; 《医师在线》2015年6月第12期供稿论文;