湖南省郴州市湘南学院附属医院泌尿外科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：对比三种微创手术：输尿管镜取石术（URSL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）以及后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）在输尿管上段大结石且伴有中重度肾积水患者中的临床疗效。方法：选取96例伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石患者作为研究对象，按手术方式不同分为三组：URSL组为32例，MPCNL组为34例，RPLU组为30例。分析三组患者临床疗效。结果：三组患者对手术效果均较为满意，各组间经χ2检验p>0.05；三组患者在手术时间、平均住院日、术中出血量、术后Hb下降量方面经组间成组t检验P值均＜0.05；在并发症发生率方面组间经χ2检验p>0.05；但URSL组残石率较高，分别与MPCNL组、RPLU组比较经t检验P值均＜0.05，而MPCNL组与RPLU组比较，经t检验P>0.05。结论：URSL、MPCNL及RPLU在输尿管上段结石中疗效肯定，且各具优劣性，但单纯在结石清除效果来看，MPCNL及RPLU均可作为首选。
【关键词】URSL；MPCNL；RPLU；输尿管上段大结石；临床疗效
近年来，临床上关于泌尿系结石微创技术不断发展，传统的开放手术治疗已渐被取代，主要有输尿管镜取石术（URSL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）以及后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）等[1]。据文献报道，输尿管上段结石直径大于1.5cm则可致严重梗阻性肾积水，不同手术方式其疗效不一，如何决断采用何种取石术至今尚无定论[2]。本次研究对96例伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石患者经分组运用不同手术方法治疗，其疗效报道如下：
1 临床资料及方法
1.1 临床资料
前瞻性选取我院泌尿外科在2013年3月~2017年3月收治的96例伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石患者作为研究对象，纳入标准：均经泌尿系B超检查提示输尿管上段扩张、中重度肾积水（积水量均≥2.0 cm），腹部x片、CT、静脉尿路造影检查提示结石影（均在L4水平以上），明确诊断为输尿管结石（直径均≥1.5cm），需行取石术；排除标准：（1）有慢性肾脏病或急性尿路感染者；（2）有输尿管手术史者；（3）近期使用过抗凝药物或凝血功能异常者；（4）心、肺功能较差者；（5）有严重精神疾病及行为异常者。按手术方式不同分为三组：URSL组为32例，MPCNL组为34例，RPLU组为30例。三组患者在性别、年龄、结石直径大小等资料方面比较其差异无统计学意义（p>0.05），具有高度均衡性及强可比性，详见表1。
1.2 方法
1.2.1 输尿管镜取石术
选择硬膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位，将输尿管硬镜（生产企业：北京华康普美科技有限公司，药（械）准字：国械注进20153220369，规格型号：Wolf F8-9.8）置于膀胱，常规检查膀胱及双侧输尿管通过尿道口插入输尿管镜，并在镜下寻找输尿管于膀胱开口处，在安全导丝引导进入输尿管，镜下直视下找到结石，采用钬激光进行碎石后，结石较大者使用输尿管钳取出，较小者直接用水冲出体外，并留置双J管进行引流。
1.2.2 微创经皮肾镜取石术
选择硬膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位，在超声或X线定位引导下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内通道，并在肾镜（生产企业：北京中科恒建国际医学科技有限公司，药（械）准字：国械注进20093542238）下取石或碎石。较小结石经肾镜用抓石钳取出，较大结石通过钬激光进行碎石，并吸出碎石或用水冲出体外。取石结束后放置双J管和肾造瘘管进行充分引流。
1.2.3后腹腔镜输尿管切开取石术
选择气管插管全麻，取患者健侧卧位，用枕头将肾区垫高，使腰呈弧桥形，在12肋缘下与腋后线交叉处做一约2cm的切口并平行于肋缘，依次钝性分离至腹膜后间隙，腹腔镜（生产企业：桐庐优视医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2011第3251471号）寻找并显露输尿管，沿输尿管触摸结石部位，行纵行切开后将结石取出，在输尿管内留置双J管引流，并将输尿管切口使用3-0微桥缝合。
1.3 观察指标
（1）采用问卷调查法收集患者手术效果满意度资料：非常满意、满意、基本满意及不满意四项。（2）记录患者手术时间、平均住院日、术中出血量、术后并发症、术后平均血红蛋白下降量以及残石（遗留结石直径≥4mm）情况。
1.4 统计学处理
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜ α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者对手术效果满意度比较。详见表2。
3 讨论
随着人们工作压力不断加大，生活极其不规律，尿路结石患者明显增多。由于输尿管自身存在生理性狭窄，当结石较大时易坎墩于尿路，尤其是输尿管上段结石（约占30-50%），引起严重的梗阻性肾积水。传统的治疗常用体外冲击波碎石，但疗效较差，现已不做为首先。目前较为成熟的微创取石术包括输尿管镜取石术、微创经皮肾镜取石术以及后腹腔镜输尿管切开取石术，但不同研究中其疗效差别较大。张盼等[3]研究中提出对于输尿管上段结石选用URSL最有效；唐荣志等[4]提出RPLU在输尿管上段结石直径较大时为最理想的选择方法；而李亚县等[5]却始终认为MPCNL更容易取尽结石。此研究显示，RPLU组在结石清除率及并发症发生率方面占有绝对优势，但明显延长手术时间。MPCNL组结石清除率也显著，但术后并发症较高，且手术时间相对延长，术中出血量明显，考虑与肾周创面较大有关。而URSL组在手术时间、平均住院日、术中出血量方面比MPCNL组与RPLU组更有优势，但残石率较高，多可能行二次手术。
综上所述，URSL、MPCNL及RPLU在输尿管上段结石中疗效肯定，且各有优势及劣势，但单纯在结石清除效果来看，MPCNL及RPLU均可作为首选。
参考文献：
[1]何昊，尹志康，吴小侯，等.四种微创方式治疗1275例输尿管上段结石的临床研究[J].重庆医科大学学报，2015，40（5）：758-764．
[2]焦方东，苏文涛，徐祗顺.3 种输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].山东医药，2013，53（4）：77-79．
[3]张盼，李家兵，林世庆，等.腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床分析[J].中国当代医药，2012，19（35）：55-56．
[4]唐荣志，赖海标，钟亮，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗 L5~L3嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧及其临床疗效[J].中国医学创新，2015，12（10）：147-150.
[5]李亚县，张凯忠，梁育梅，周立，吴富广，朱金光.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石并重度肾积水的临床有效性分析[J].临床医学工程，2016，23（9）：1213-1214.
论文作者:唐建生
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/17
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