（重庆医科大学附属第一医院骨科 重庆 400000）
【摘要】全膝关节置换术中老年重度膝关节疾病中效果确切，其有着使患者活动障碍、膝部疼痛及内外翻畸形等明显改善，恢复重建膝关节功能。但是由于全膝关节置换术创伤较大，术中患者失血量多，怎样有效的止血是全膝关节置换术中面临的难题。传统的止血带对纤溶和凝血的平衡会产生破坏作用，对术后伤口止血较为不利，而近年来随着氨甲环酸的应用，其价格低廉、止血高效的特点逐渐被广泛应用。氨甲环酸作为一种纤溶抑制剂，能可逆性将纤维蛋白于纤溶酶原的结合进行阻断，抑制纤维蛋白的溶解，从而达到减少出血的效果。但对氨甲环酸应用于全膝关节置换术中还有一些疑问，本文对氨甲环酸应用于全膝关节置换术中的效用进行全面的综述。
【关键词】氨甲环酸；全膝关节置换术；作用
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0001-02
【Abstract】TKA has been proved to be an effective treatment for endstage knee osteoarthritis, which not only resolve activity disorder, relative pain, but also correct mild valgus or varus deformity, and restore the function of the knee. However, TKA associated with severe trauma, substantial intraoperative blood loss and hidden blood loss. Therefore, how to effectively control the blood loss has become a priority of the clinic. Traditional tourniquet is considered to aggravate the imbalance of coagulation and fibrosis, and bad for the wound healing. In recent years, tranexamic acid (TXA), has been widely used considering its high effective and high cost-effectiveness ratio. TXA, an antifbrinolytic agent, has become a major component of blood conservation management in TKA. TXA stabilizes clots at the surgical site by inhibiting plasminogen activation and thereby blocking fbrinolysis. But challenge remains regarding the clinical application of tranexamic acid. Therefore, we reviewed the literature to fully evaluate the effectiveness and safety of TXA in TKA.
全膝关节置换术后患者由于失血量较大，患者常会发生贫血，需输血纠正患者血红蛋白指标，而最为常见的是采用同种异体输血治疗，但这种治疗手段常会使患者发生凝血功能障碍、免疫反应、传播疾病等不良情况，不仅威胁到患者健康及安全，还增加了其医疗费用和负担[1]。因此临床通过有效止血来减轻或消除全膝关节置换术后的不良情况具有重要的临床意义，本文综合相关研究结论，将氨甲环酸在全膝关节置换术中的作用综述如下。
1.氨甲环酸的作用机制
氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，使纤维蛋白结构矩阵的稳定得到维持，以达到止血的目的。少量氨甲环酸对纤溶酶原的激活有着限制作用，而大量氨甲环酸能对纤溶酶溶解酶的活化产生抑制，其还能促进纤维蛋白凝块中胶原的合成，使血凝块的强度和稳定性得以加固，从而减少出血量[2-3]。
2.氨甲环酸的使用方法
氨甲环酸目前在临床已经有许多种形态，主要包括胶囊、注射液、片剂、乳胶剂等，其用药方式也多样化。由于氨甲环酸在体内作用的半衰期较短，因此不同给药途径需要的时间亦不同，一般情况下肌肉注射需30min，口服2h，静脉滴注5～15min。有研究通过实验对比，发现氨甲环酸使用量的不同其效果也不同，在全膝关节置换术中使用2g以上的氨甲环酸能够使术后患者输血的发生率明显下降。
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3.氨甲环酸在全膝关节置换术中的作用
相关研究通过大样本实验对氨甲环酸组和对照组进行对比分析，结果显示应用氨甲环酸的患者其因出血导致死亡的几率较对照组有显著下降，总病死率也明显低于对照组，这一研究充分表明了氨甲环酸减少失血量的确切效果[4]。
全膝关节置换术在术中或者术后均有大量显性出血，且术后还会发生隐性失血，仅仅单侧膝关节置换出血量就高达几百至一千毫升，双膝关节置换术会更高。且老年患者由于红骨髓的缺乏及造血功能的减弱，术后发生的低血容量性贫血不易纠正，易导致严重后果发生，这也就体现了减少失血量的重要性[5]。有研究显示氨甲环酸能够使全膝关节置换术术中及术后的输血量有效减少，针对隐性出血采取氨甲环酸进行干预亦减少了输血情况。
在全膝关节置换术后常常会使白细胞介素、坏死因子等许多种类的炎性介质因子被激活及释放，使手术所做的切口甚至是患者机体发生炎性反应，增加感染的几率。氨甲环酸能够选择性的对体外循环中的血液成分进行抑制，并对内皮细胞的活化产生拮抗作用，协同血小板对白细胞的激活、聚集及黏附进行充分抑制，从而使花生四烯酸的代谢产物得以降低，将中性粒细胞的相关蛋白酶释放出来，缓和脂质体氧化反应，达到减轻炎性反应的目的[6]。
氨甲环酸还能够修复因全膝关节置换术损伤的皮肤纹理，其通过对酪氨酸酶酶促反应进行妨碍从而产生对黑色素形成的限制作用，使皮肤质地、表面纹理的完整性得到保护，还能够加快表皮退化和新皮生成的速度，使皮肤重建完整[7]。诸多研究也证实了在使用氨甲环酸治疗过的皮损处肥大细胞及浅层血管数量均有所减少，使真皮和表皮交界处的黑色素细胞明显降低，改善了损耗的角质层细胞的脂质成分。
4.氨甲环酸对基础止血及凝血障碍的影响
应用止血带止血是临床最基础的止血方式，其利于术前将出血情况进行控制，减少术中失血量。但止血带在全膝关节置换术中会使患者患肢处于缺氧缺血状态，松开止血带的瞬间会使缺血再灌注损伤从而导致血管内皮中的组织纤维蛋白溶酶原激活物被释放，促进了纤溶反应的发生，使术后出血被加重。出血高峰期是松开止血带后20～30min之时，有研究表明这时候给予患者小剂量的氨甲环酸进行静脉滴注有较好的止血功效，而在松开止血带之前给予患者氨甲环酸能够使术后隐性失血量减少。
凝血功能主要包括纤溶和凝血两个方面，少量氨甲环酸对纤溶酶原的激活有着限制作用，而大量氨甲环酸能对纤溶酶溶解酶的活化产生抑制，其还能促进纤维蛋白凝块中胶原的合成，使血凝块的强度和稳定性得以加固，但其同时对血液流变学产生了影响，使纤溶酶原向纤溶酶进行转变，降低了纤溶活性，导致血管病变、血液高凝等情况的发生率增高，增加了患者静脉血栓的风险[8]。因此全膝关节置换术后有必要给予患者适当的抗凝治疗。
5.结语
氨甲环酸在全膝关节置换术中能够显著降低术后失血量及输血量，降低术后因大量失血而引发并发症的发生率，对提高患者健康安全、减轻患者及社会的经济负担有着重要意义。但目前氨甲环酸尚无统一的最有效的使用方法，临床还需更多的、更深入的进行研究，其安全性目前临床认为不贵使肺栓塞等并发症的发生风险增加，不过氨甲环酸的安全性也需要进一步深入研究确定。
【参考文献】
[1]张福江,高志国,于建华等.氨甲环酸减少全膝关节置换术出血量的临床对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(12):1302-1304.
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[3]苗兵,毕晓扬,任凯晶等.氨甲环酸对全膝关节置换术围手术期失血量的影响及安全性评估[J].中华骨科杂志,2009, 29(9):864-867.
[4]徐闯,刘明延,尚义美等.氨甲环酸对全膝关节置换术安全性及有效性的Meta分析[J].中国运动医学杂志,2016, 35(7):690-696.
[5] Konig,G.,Hamlin,B.R.,Waters,J.H. et al.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J].The Journal of arthroplasty,2013,28(9):1473-1476.
[6] Dahuja,A.,Dahuja,G.,Jaswal,V. et al.A Prospective Study on Role of Tranexamic Acid in Reducing Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty and Its Effect on Coagulation Profile[J].The Journal of arthroplasty,2014,29(4):733-735.
[7]唐炼.氨甲环酸对膝关节置换术患者静脉与关节内失血的影响研究[J].中国生化药物杂志,2014,21(7):105-107.
论文作者:陈宇
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/25
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