【摘要】本文对老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的威海、特点及临床治疗进行了论述。
【关键词】充血性心里衰竭；改变；特点；治疗
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0065-02
慢性充血性心力衰竭（CHF）是冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、扩张性心肌病等发展的终末阶段。根据临床报告，慢性充血性心力衰竭（以下简称CHF）的死亡率与肺癌的死亡率相差无几，成为严重危害健康的杀手。并且老年CHF的诊断与治疗难度大，涉及面广，各脏器也随年龄增大而发生退行性变化，故老年人病情较重，治疗困难。
1.老年心血管系统的改变
老年人心脏的心肌细胞向细胞内运转营养物质的能力下降，生物化学物质如酶、碳水化合物，蛋白质及脂肪代谢的改变，影响了心肌舒缩功能以及心脏能量的产生和转化，这些细胞水平和分子水平物质的变化，降低了心脏的代谢功能，增加里发生CHF和预后不良的可能。
老年心血管功能有以下改变：心肌收缩力下降，心排出量减少；心脏储备能力降低；左室顺应性降低；外周阻力增加，血压升高；心率随年龄增长而加快。
2.老年CHF的临床特点
2.1 症状明显
老年人对疼痛的反应差，若突然出现急性心衰，最常见的原因是急性心肌梗死。不少老年人即使有CHF的存在，但活动时亦不感到明显气短，而表现为极度的疲倦和劳累。
2.2 合并症多
多种疾病并存，各种疾病之间互相影响，产生不典型的症状和体征，或产生与CHF类似的症状，导致诊断困难。
2.3 病情进展快
老年人心脏储备能力下降，一旦出现CHF，病情迅速恶化。
2.4 易出现意识障碍
老年人多有高血压，脑动脉硬化，发生CHF后心排出量降低，使脑血流进一步下降，从而导致意识障碍。
2.5 易发生水电解质紊乱
老年人口渴中枢敏感性低，故饮水量不多。轻微的原因即可引起水电解质失调。加之老年人肾功能减退及利尿剂等药物的影响，更易造成水电解质紊乱。
2.6 易合并心律失常
动态心电图90%的CHF患者有心率失常。
3.老年CHF的治疗
3.1 利尿剂的应用
利尿剂是治疗CHF的重要药物之一。老年人使用利尿剂显然是有益的。但若使用不当导致过度利尿，可使左室舒展末期压过低，引起心排血量过少而加重病情。故老年CHF患者应用利尿剂剂量宜过小，以口服为主，以防严重并发症的发生。
3.2 洋地黄类强心剂的应用
老年人肾脏排泄地高辛的功能降低，使其半衰期延长。再加上老年人心脏常发生退行性变化或淀粉样变性，对洋地黄的耐受性降低。若同时存在心肌缺血缺氧、心肌钾镁的耗竭等因素，更增加心肌对洋地黄的敏感性，产生毒性反应。当老年患者有潜在的病窦综合征时，即使给予少量的洋地黄类药物，也可出现明显的心动过缓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故应用时应选用易排泄的西地兰或地高辛，且剂量宜小。
3.3 血管扩张剂的使用
血管扩张剂的应用特别适用于老年CHF患者，以减轻心脏前后负荷，但使用时剂量不宜过大，以免血压骤然下降，造成不良后果。应从小剂量开始，按病情及治疗反应逐渐增加剂量。根据国内外研究结果，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的治疗可靠，可提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活质量，因而被推选为首选药之一。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ABB）近年来应用广泛，以缬沙坦为代表，用于治疗慢性心衰，具有扩张血管，减轻心脏负担，显著改善心功能的作用。硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，仍是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物，如硝酸甘油、欣康等，具有扩张外周血管和冠脉的作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑制剂，因此在治疗CHF中发坏补课忽视的重要作用。
3.4 非洋地黄累强心剂的应用
3.4.1磷酸二酯酶抑制剂 常用的有氨联吡啶酮，又名氨力农，具有正性肌力兼有血管扩张作用，可短期改善心衰症状。但长期应用已被否定，因此药可增加死亡率。
3.4.2 β-受体激动剂类药物 以多巴胺和多巴酚丁胺为代表，能增加心肌收缩力和心排出血量，并降低左室舒张末期压。
3.5 β-受体阻滞剂类药物
以美托洛尔和比索洛尔为代表，此类药物激活全身及局部交感神经系统，改善CHF的预后。长期应用可使CHF患者获得裨益，但应注意患者需没有应用禁忌症，剂量宜小，增量要慢，与常规治疗CHF的药物如地高辛、利尿剂连用，并严密观察患者的症状、体征、血压、心率变化，并调整剂量。
3.6 舒张功能不全性心衰的治疗
研究发现，在CHF中，有20%～30%的患者由舒张功能不全引起。其特点是收缩功能参数正常，射血分数及心排血量无明显降低，而数字能够功能有明显的障碍，这在老年心衰患者中更为常见。治疗的目的是降低肺循环压力，减轻肺淤血。主要治疗措施有限制食盐摄入量，应用利尿剂及静脉血管扩张剂如硝酸盐类。动脉扩张剂并无帮助。ACEI可能通过减少循环血量而奏效。减慢心率增加充盈时间，有助于减轻肺淤血，可酌用β-受体阻滞剂及钙拮抗剂（异搏定或硫氮酌酮），后者尚有改善舒张功能的作用。对有心房颤动或心房扑动等快速房性心律失常的患者应给予电复律或药物转服或窦性心律，对维持左房收缩功能，增加左室充盈量十分重要。同时注意病因治疗，纠正心肌缺血。
4.老年CHF的几个特殊问题
4.1 无症状性左室功能不全（无症状性心衰）无症状性左室功能不全的定义是指无症状或仅有轻微症状，患者有收缩功能异常，左室蛇血分数小于35%。无症状左室功能不全是显性心衰的前驱，若未能采取积极的干预措施，迟早会发展成显性心衰。一旦出现现行心衰，则预后不良。对无症状或仅有轻微症状的左室功能异常患者，首先应针对病因治疗，如对冠心病心肌缺血的治疗，对高血压病的治疗等。治疗的目的是延缓临床心衰的发生，从而延长患者的生存期。研究表明，长期使用地高辛治疗，能减缓左室功能异常的进展。应用利尿剂可有效限制无症状左室功能不全发展成有症状心衰。血管扩张剂中，应用ACEI是有益的，硝酸盐可能无效。钙拮抗剂因有负性肌力作用，不宜用于此类患者。
4.2 症状性窦性心律失常与无症状性窦性心律失常
动态心电图的检查结果表明，老年CHF患者室性心律失常的发生率很高，有报导达80%以上。当室性心律失常引起晕厥、黑朦、阿斯综合征等严重血流动力学紊乱症状时，给予控制心衰，纠正血流动力学障碍，纠正电解质与酸碱失衡。特别要注意体内镁、钾的缺失，改善心肌供血，经过以上治疗，一般心律失常能有所改善。对无症状或症状轻微者，药物治疗应采取个体化区别，一般以不用抗心律失常药物为宜。
4.3 电解质失衡
老年CHF患者很容易出现水电解质紊乱和酸碱失衡。如不及时处理，则会增加CHF的死亡率。CHF的病理生理本身及几乎所有治疗CHF的药物均可导致电解质紊乱。电解质紊乱又可影响心衰治疗药物的疗效，增加洋地黄类、抗心律市场药物的致心律失常作用；它还可以加重心衰，增加恶性心律失常及猝死的发生率。
4.3.1低钠综合征 这是老年人难治性心衰的一个中原因。血钠浓度是判断心衰患者预后的重要因素，心衰时出现低钠血症，预后不佳。通常由于大量排尿及限制食盐摄入过严所致。
4.3.2稀释性低钠血症 是老年心衰患者低钠综合征的另一种形式，主要由于心功能不全，肾功损害、饮食中限盐、水摄入过多、抗利尿急速异常、肝硬化所致。
4.3.3低钾血症和缺钾 老年CHF患者出现低钾血症和缺钾时，不仅加重心衰，还可引起体位性低血压、虚弱乏力、嗜睡及心律失常等。另外，老年心衰患者可伴有低镁血症与缺镁、代谢想低氯性碱中毒及代谢性酸中毒等。
论文作者:董佳红
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/12
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