（上海市第一人民医院分院 上海 虹口 200081）
【摘要】 目的：探讨地塞米松肝素钠溶液预处导管对老年患者PICC所致机械性静脉炎预防作用。方法：选择120例置入PICC的住院老年患者，随机分为观察组60例、对照组60例。两组均用标准操作程序置入PICC。置管前，在预处理导管时对照组用生理盐水20ml预冲导管，然后将PICC导管浸泡在生理盐水20ml溶液中，时间为5min；观察组用地塞米松肝素钠生理盐水20ml预冲导管，然后将PICC导管浸泡地塞米松肝素钠生理盐水20ml，时间为5min。比较两组静脉炎的发生率、发生时间、严重程度和其他早期并发症等指标。结果：地塞米松肝素钠溶液预处理导管组PICC所致静脉炎的发生率为3.3％，生理盐水预处理导管组PICC所致静脉炎的发生率为16.7%，差异有统计学意义(P<0．05)，且观察组静脉炎Ⅰ～Ⅳ静脉炎的发生率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。地塞米松肝素钠溶液预处理导管组和生理盐水预处理导管组其他并发症的发生率无差异(P>O.05)。结论：地塞米松肝素钠溶液预处理PICC导管对PICC所致老年患者静脉炎有预防作用，降到PICC置管后机械性静脉炎发生。
【关键词】 PICC；地塞米松；肝素钠生理盐水；机械性静脉炎；预防护理
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0111-03
Discussion on Dexamethasone heparin sodium solution of PICC catheter for elderly patients with mechanical phlebitis caused by prevention
【Abstract】Objective To explore the Dexamethasone heparin sodium solution in catheter on elderly patients with mechanical phlebitis caused by PICC. Methods Choose 120 cases of PICC placement of the hospitalized elderly patients, 60 cases were randomly divided into observation group and control group 60 cases. The two groups are PICC placement with standard operating procedures. Before catheter, catheters in pretreatment control group 20 ml tube piercing with physiological saline, then soaked the PICC catheter in saline 20 ml solution in time for 5 min. Observation group with Dexamethasone sodium heparin saline 20 ml tube piercing, then soaked the PICC catheter Dexamethasone sodium heparin saline 20 ml, time for 5 min. Compare two groups the incidence of phlebitis, time, severity and other indexes of early complications. Results Dexamethasone sodium heparin solution pretreatment of the incidence of phlebitis caused by PICC catheter group was 3.3%, the physiological saline preprocessing the incidence of phlebitis caused by PICC catheter group was 16.7%, the difference was statistically significant (P < 0.05), and the observation group phlebitis Ⅰ ～ Ⅳ the incidence of phlebitis were less than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Dexamethasone sodium heparin solution pretreatment catheter group and physiological saline pretreatment catheter group, the incidence of other complications no difference Conclusion Dexamethasone pretreatment of heparin sodium solution PICC cath5. eter for elderly patients with phlebitis caused by PICC has prevention effect, to PICC mechanical phlebitis occurs after catheter.
【Key words】PICC;Dexamethasone;Heparin sodium salt;Mechanical phlebitis;Preventive nursing
经外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally insert—ed central catheter，PICC)属于中期导管，可在体内滞留一年。近年来PICC除了临床化疗患者的广泛应用外，肠外营养、长期间歇式输液及5d以上的连续输液[1],患者也已普遍应用。但在PICC置管过程中，穿刺针、穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦，导致血管痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生炎性反应，释放炎症因子，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加可导致机械性静脉炎高达15.5%[2]。尤其老年患者的血管相对于成年人的血管，无论弹性、顺应性均较差，脆性也相对较高。故在PICC置管过程中或置管后，由于PICC导管在血管内的移动、摩擦、撞击等，更易使得老年患者的血管内膜更容易受到损伤，一旦发生机械性静脉炎，不仅让患者经历疼痛等不舒适、延长患者住院天数、增加护理工作量而且会增加治疗费用，静脉炎严重的患者不得不提前拔管造成医疗资源的浪费和患者的经济损失[3]，严重影响了PICC置管的安全和临床推广。有文献报道肝素钠盐水浸泡的PICC导管有抗凝血和润滑作用，可以减少这一损伤，使静脉炎发生率降至6.6%[2]。地塞米松是一种长效糖皮质激素，具有抗炎、抗皮肤过敏的作用能有效预防血管痉挛病人PICC置管过程所致机械性静脉炎[4]。本研究旨在探讨地塞米松肝素钠溶液预处理导管对老年患者PICC所致机械性静脉炎预防作用现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月—2016年1月在我院采用B超引导下MST方法置入PICC导管的住院老年患者,纳入标准：1)年龄≥60岁，符合置入PICC导管；2)在预定置管部位无放疗史、静脉血栓史、外伤史或血管外科手术史；3)化疗者：WBC>4.0×109；4)需要长期输入刺激性或高渗性液体，且血液粘稠度检查正常；5)选择血管应为首次穿刺血管。排除标准：1）出凝血时间和血小板计数不在正常范围内；2）有地塞米松过敏史。纳入老年患者共120例，男69例，女51例，随机分为观察组，年龄60～88岁，平均年龄66.25±12.56；对照组：60～90岁，平均年龄67.75±9.02，两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1材料 两组患者均选用美国BD公司的4.0Fr单腔导管，地塞米松磷酸钠注射液、肝素钠注射液、生理盐水、一次性注射器和3M公司TegadermTMHP无菌透明敷贴。
1.2.2操作方法 穿刺静脉主要选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。由2名经培训取得PICC置管证书且拥有丰富置管经验的专职护士进行置管。置管患者安置独立操作室，严格无菌操作，穿手术衣，戴无菌手套，铺最大无菌屏障。对照组抽取生理盐水20ml预冲导管，然后将PICC导管浸泡在20ml生理盐水中5min后置入导管。观察组抽取地塞米松肝素钠生理盐水混合液预冲和浸泡。1）预处理液配置：取肝素钠注射液2支（12500U/支）加入生理盐水250ml中配制成100U/ml的肝素钠盐水混合液[5]。2）抽取40ml肝素钠注射液中加5mg地塞米松磷酸钠注射液充分混匀，即配成地塞米松肝素钠生理盐水混合液。3）预处理方法：用地塞米松肝素钠生理盐水20ml预冲导管，然后将PICC导管浸泡地塞米松肝素钠生理盐水20ml，时间为5min。穿刺是在B超引导下赛定格（MST）置入术，置管后3M公司TegadermTMHP无菌透明敷贴覆盖穿刺点及外露导管，次日常规更换无菌敷料，以后每7d对导管进行维护1次。期间有各病区护士进行PICC导管的日常维护和观察，出现静脉炎及其他并发症时，由2名专职护士参照标准结果及等级的评定。
1.3 观察指标
采用美国INs的标准判断患者是否发生静脉炎及静脉炎的严重程度，每天由病区静疗小组护士观察1次，有如遇阳性结果，需要静疗团队（IV-Team）人员一起判断，直到置管后7天。INS的静脉炎分级标准[6]：0级：没有症状；Ⅰ级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿；Ⅲ级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触及条索状静脉。Ⅳ级：穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触及条索状静脉，其长度大于2.5cm，有脓液流。观察期间凡是Ⅰ级以上（含Ⅰ级）的静脉炎症状即诊断为静脉炎，发生静脉炎的时间指从置入PICC导管后到发生静脉炎的这段时间。并做好记录。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0软件统计和分析，采用χ2检验或t检验比较两组之间差异，P<0.05为差异有显著意义。
2.结果
2.1 两组老年患者静脉炎发生的比较
观察组：60例老年患者中2例发生静脉炎，发生率为3.3%；对照组：60例老年患者中10例发生静脉炎，发生率为16.7%。两组静脉炎发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组静脉炎Ⅰ～Ⅳ静脉炎的发生率均少于对照组。见表1。
3.讨论
3.1 地塞米松对PICC所致机械性静脉炎的预防作用。本研究表1结果显示，地塞米松肝素钠溶液预处理PICC导管与生理盐水溶液预处理PICC导管相比，机械性静脉炎的发生率明显下降，尤其是Ⅲ级和Ⅳ级静脉炎在观察组的发生率为0。PICC所致静脉炎置管过程中或置管后导管在血管中反复移动、损伤血管内膜引起的，多为机械性静脉炎[7]。置管时PICC导管对血管壁的刺激使血管收缩及通过静脉瓣和血管绕行部位的阻力干扰，可导致血管内膜受损，并释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质，形成局部炎性反应．地塞米松是一种强效糖皮质激素，抗炎作用及抗皮肤过敏的作用．在静脉出现炎症的早期能抑制炎性细胞向炎症部位移动，抑制前列腺素和白三烯等炎性介质的合成，稳定溶酶体膜，减少5-羟色胺、缓激肽等的释放，增加血管对儿茶酚胺的敏感性，使血管收缩，降低毛细血管通透性，减少渗出，从而减轻炎症的发生，缓解红、肿、热、痛等症状[8]。老年患者的血管内血流速度相对与成年人慢，且血管脆性高，更易导致血管内膜损伤，血细胞聚集，故机械性静脉炎的发生也会较成人更高。肝素钠生理盐水浸泡导管，具有润滑的作用，减少摩擦，可降低老年患者血管内膜的损伤。同时肝素钠生理盐水具有抗凝血的作用，能降低血液粘稠度，增加内皮细胞的抗血细胞聚集作用.2011年的美国静脉输液护理学会 (INS)指南中指出肝素封管液建议范围为10u/ml-100u/ml。故本次研究采用肝素钠溶液为100U／ml进行浸泡,而且价格低廉，是应用于临床多年的抗凝血药物，疗效和安全性都已得到认可[9]。
3.2地塞米松能延缓PICC所致机械性静脉炎的发生时间：PICC置管术后机械性静脉炎是因为在置管过程中或置管后导管在血管中反复移动、损伤血管内膜所致[10]。PICC对血管壁的刺激使血管收缩，且穿刺过程患者的情绪紧张也可引起血管的痉挛，增加了穿刺时导管对管壁的摩擦，从而使血粘稠度增加，血流缓慢。PICC所致的机械性静脉炎通常发生于置管后1周内[11]，大部分发生于置管后的25～72h[1.6]，本研究结果表明观察组静脉炎的集中发生时间晚于对照组。其中观察组的静脉炎发生在置管后48～72h，对照组的静脉炎发生在置管后0～48h内最多。地塞米松对静脉出现炎症的早期就能抑制炎性细胞向炎症部位移动，抑制前列腺素和白三烯等炎性介质的合成，稳定溶酶体膜，减少5-羟色胺、缓激肽等的释放，增加血管对儿荼酚胺的敏感性，使血管收缩，降低毛细血管通透性，减少渗出，从而达到延缓静脉炎发生的作用。
3.3 静脉炎是PICC患者的主要早期并发症，2013年成立了有各科室护士参与静疗团队（IV-Team），让有PICC置管资质的专职护士担任组长，指导、培养小组成员的静脉输液知识和技能。对于PICC置管后的病人，在置管后72h内，作为重点观察对象。在使用和维护导管时，观察穿刺点上方静脉有无红，肿、硬等静脉炎表现，询问病人有无疼痛症状，及时采取相应措施，降低静脉炎发生率和控制其它并发症，提高护理质量。
【参考文献】
[1]赵焕利，陆印，冒美娟.等.地塞米松浸泡导管预防PICC置管所致机械性静脉炎效果分析[J].护士进修杂志，2012.27（18）：1703-1705.
[2]俞小娟，祁克蓉，徐丽，等.PICC置管前地塞米松和肝素盐水预冲浸泡导管预防置管相关静脉炎的随机对照研究[J].实用临床医药杂志，2013.17(20):125-128.
[3]董建英，王阿莉，李勇.等．经外周静脉置入中心静脉导管的国内外进展[J]．现代护理，2006，12(13)：1199．1201.
[4]谷小燕，徐海英，何秋山.等.地塞米松预处理导管对预防PICC送管困难的作用[J].实用医学杂志，2015.31（13）：2220-2221.
[5]韩媛媛，蔡虻，薛岚.等.输液治疗实践标准[M].2011.8.
[6]堡华，张进，黄润州.等．溶液pH值对七叶皂苷钠所致静脉类影响的临床研究[J].中华护理杂志，2006，41(2)：113.
[7]高玲.PICC置管致机械性静脉炎相关因素分析与对策[J].齐鲁护理杂志，2009，15(5)：70-71.
[8] Rhen T，Cidlowslci JA．Anti-iIlnammatory action of glucocorticoids-new meChamsms for old dmgs[J]．N Engl JMed，2005，353(16)：1711-1723.
[9]郑素华，余兰芳，顾琰.改良PICC预处理法防化疗患者机械性静脉炎的效果[J].解放军护理杂志，2013.30(12).
[10]罗春绸，谢丽琴，郑素珠.等.不同浓度地塞米松浸泡预防早产儿PICC所致静脉炎的比较研究[J].护理学杂志，2014.29(8)：1-3.
[11]王春妹．护理操作对PICC置管后并发症的影响[J]．护理研究，2004，18(6B)：1099．
课题项目：2014年虹口区医学科研重点课题 项目编号： 虹卫1402-05
论文作者:曹哲菲,王彦,王艳梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：静脉炎论文; 导管论文; 生理盐水论文; 血管论文; 患者论文; 静脉论文; 发生论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;