湖北医药学院附属十堰市人民医院重症医学科 442000
摘要：现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，已经经历了约半个世纪的历史。早期的合理的肠内营养支持已成为重症病人临床治疗的重要措施之一。只要肠道功能允许，优先选择肠内营养支持已作为营养支持的基本准则。
关键词：危重病人；肠内营养；护理
1 营养支持途径
根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。
2 肠内营养支持
2.1 肠内营养应用指证
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指“进入ICU 24 h～48 h内”，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。术后病人处于高分解代谢状态，与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点。
2.2 EN的并发症及护理干预
2.2.1 腹泻护理：初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆营养液现配现用，温度以40 ℃～42 ℃为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止污染。发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小檗碱等药物。对牛奶、豆浆不耐受者改用大米汁加炒面和红糖等鼻饲。
2.2.2 便秘护理：营养液中增加纤维素丰富的蔬菜、水果。也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油。鼻饲后按顺时针方向按摩脐周腹部20次左右，每日3次。
2.2.3 消化道出血：尽早采用肠内营养对恢复肠道的生理功能较静脉疗法有益。病情稳定后插入胃管应尽量选用柔软的硅胶管。最初试喂温水100 mL。从喂清米汤100 mL～200 mL开始，每次4 h，以后逐渐加量，增加营养成分。定期做大便潜血试验及胃液pH测定，pH值＜3.5时是出血的危险信号，应及时报告医生，应用胃酸分泌抑制药，停用或少用激素。少量出血时应减少鼻饲量（200 mL/d）并降低浓度，大量出血应停止鼻饲，胃内注入云南白药、凝血酶粉、4 ℃冰盐水50 mL +去甲肾上腺素2 mg～4 mg止血，严密观察胃液、呕吐物及大便颜色、性状和量，观察腹部体征，防止因肠蠕动减弱使血液在胃肠道内贮存而掩盖病情。定时测量血压、脉搏、尿量，防止出血性休克，并给予肠外营养支持。待出血停止24 h后再逐渐恢复鼻饲营养。
2.2.4 食物反流及其护理：反流是胃内食物经贲门、食管由口腔流出的现象。其原因有：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹压增高。反流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理：①选择管径适宜的胃管，因为在使用带有气囊的气管切开管时［1］，胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘；胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。②管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰、呛咳、憋云消雾气使腹内压增高引起反流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止反流。吸痰数分钟应行气囊放气。③管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止反流。④翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流。⑤昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。⑥老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化力下降、肌肉松弛等，容易出现反流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释，一般第1天500 mL，待病人适应后增至所需的管饲量。⑦出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内反流物。同时暂停管饲，记录反流量，并行气管切开和口腔护理［2］。
2.2.5 代谢并发症护理：①高血糖：给予低糖饮食，鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6 mmol/L～10 mmol/L。②低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水［3，4］。③高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4 g/d～5 g/d，同时增加鼻饲水分的供给。④维生素缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。
参考文献：
［1］蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养［Ｍ］.北京：科学技术文献出版社，2000：208211.
［2］王新德.神经系统血管性疾病［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2001：1.
［3］徐雪，朱京慈.颅脑损伤病人的营养支持治疗研究进展［Ｊ］.护理研究，2008，22（9A）：22682271.
［4］魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究［Ｊ］.护理研究，2008，22（9B）：23582359.
论文作者:王超男,刘杰（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
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