怀化市第一人民医院消化内科 湖南 怀化418000
【摘要】：目的：研究在治疗大肠侧向发育型肿瘤中内镜下粘膜切除术的临床应用。方法：回顾分析在内镜下粘膜切除治疗104例大肠侧向发育型肿瘤。结果：104例大肠侧向发育型肿瘤均予以内镜下粘膜切除。术中立刻出血者11例，其发生率为10.5%；术后 3天 迟发出血 6例，发生率为 5.7%。经过 12 个月的随访，没有出现 LST 复发或再发情况。结论：EMR在治疗大肠侧向发育型肿瘤效果较好；严格掌握手术适应证可明显减少并发症的发生。可在临床中推广。
【关键词】：内镜下粘膜切除术，大肠侧向发育型肿瘤，治疗
LST定义为直径大于10mm的一类扁平病变。它水平生长，而不是沿着肠道壁垂直生长。与大肠癌的发生密切相关，较早发生粘膜下浸润。结肠镜检查中，与其他病变相比，LST易被内镜医师忽视，常常出现切除不完全和局部复发的情况。所以强化内镜下LST的诊断和治疗，对于预防结直肠癌的发生有非常积极的意义。现将我院2017年1月-2018年4月常规肠镜检查发现及处理的104例LST总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2017年1月-2018年4月10950例结肠镜检查，侧向发育型肿瘤一共发现1 04例，其中男性有46例，女性有58例，男女比例为为0．79：1，年龄31-80岁，平均年龄62岁。
1.2方法
使用Olympus CF-H260AZI电子肠镜，发现病变按工藤进英1998年修正分型法[1]分为4型，予以0．4％靛胭脂使粘膜着色后，再通过放大内镜观察，按工藤1 996年pit分型法[2]对病变腺管开口进行分型。EMR适用于直径小于20 mm的病变。在病变周围粘膜下层注射针剂，然后注射肾上腺素盐水（比例为1:10000）。使病变粘膜形成隆起，并将其与粘膜下层分离，最好是在隆起的顶部。将病变粘膜完全套入圈套器并下压吸气，使病变周围的正常粘膜的一部分轻微地被吸进圈套器。当感觉到一定的阻力时，选择电切割电流完整切除[3]。
1.3、随访方法
手术后，结肠镜随访时间为1月，6月，然后每年进行一次结肠镜检查。
2 结果
10950例肠镜检查患者中，发现LST患者104例，检出率0．94％。大体分型如下：45例为颗粒均一型，24例为结节混合型，25例为扁平隆起型，10例为假凹陷型。颗粒型占比较高。病变位置分布如下：43例在直肠，36例在乙状结肠，15例在降结肠，9例在横结肠。升结肠仅1例。左半结肠发生率比右半结肠明显升高，直肠发生率最高。染色放大观察统计：检出病变的腺管开口主要是Ⅳ型和ⅢL型。术后 1、6 及 12月 各随访肠镜 1 次。伤口愈合的较好，伤口呈红色或白色疤痕，部分伤口愈合良好，没有疤痕。在随访期间没有观察到LST复发。未出现溃疡或病变复发、出血、穿孔或狭窄。
3讨论
LST在病变的形态和发育上有一定的特殊性，与常见的腺瘤不同。根据日本的一系列研究，LST与结直肠癌有非常密切的关系。文献报道中，LST病变合并结直肠癌的发生率高达8.4%~52.5%[4-7]。多年研究观察表明，LST病变如果不进行干预，可在3年内发展为进展期结直肠癌[8]。根据其表面形貌，LST可分为2种类型，即颗粒型(LST-G)和非粒状(LST-NG).颗粒型又分为颗粒均匀型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)：非粒状分为扁平隆起型(flaelevated type)和假凹陷(pseudodepressed type)。
LST 在内镜下诊断相对其他病变而言，容易漏诊，其中 LST-NG 用传统白光内镜检查很难被发现，且易粘膜下侵犯,，故应引起我们的高度重视[9]。在传统的内窥镜检查中，突起性病变会吸引内镜医师更多的注意力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了更好地检测LST，应对肠道粘膜局部色泽和形态的微细变化加以注意[10]。LST的治疗方案中，首先需要先发现病变。因此，对于LST的检测和诊断，建议联合使用放大内镜和粘膜染色以提高检出率。
鉴于LST病变多为侧向生长，即使病灶较大，也较少垂直浸润性生长的特点，如果运用抬起征阳性结合黏膜染色观察肿瘤表面腺管开口，并联合超声内镜检查进行肿瘤粘膜浸润深度的判断，则基本可以考虑采用内镜下切除[11-12]。内镜黏膜切除术(EMR)是一种新的技术，它结合了内镜息肉切 除术和内镜黏膜注射术.Masahiro Tada[13]在治疗早期胃癌中最先使用了这项技术，并将其命名为“Stripbiopsy”。EMR可切除部分黏膜，其深度为粘膜下层及以上，因而起到治疗黏膜病变的作用。
LST治疗前，应充分暴露可疑病变，用白光内镜观察其一般特征，用色素内窥镜判断表面开口和与正常组织的边界线，进行筛查以判断病变的性质和深度，确定下一步的治疗方法。进而选择最佳的内镜治疗方案。来进行内镜下完整彻底的切除。
在EMR的并发症中，穿孔、出血及肠腔狭窄较为常见。其中，穿孔是最严重的。我们在黏膜切除时严格掌握手术适应证，并且充分注射肾上腺素盐水。无一例穿孔发生。本组11例治疗中发生出血，予以去甲肾上腺素溶液反复冲洗及钛夹止血，效果良好，未发生延迟出血及穿孔。术后1个月、6个月及12个月手术切口愈合良好，随访期间无复发。
4 结论：大肠侧向发育型肿瘤(LST)内镜形态相对特殊，应提高内镜医师对其的检出率。内镜下粘膜切除术能够安全完整的切除大肠侧向发育型肿瘤，可在临床中推广。
【参考文献】
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论文作者:罗娟,黄明海 廖志丹 刘勇
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/28
标签：粘膜论文; 大肠论文; 肿瘤论文; 发生论文; 黏膜论文; 结肠论文; 检出论文; 《中国结合医学》2019年第05期论文;