关键词：医疗病历；医疗纠纷；问题缺陷；质量
前言：医疗病历属于医疗卫生科技档案的范畴，是国家档案的重要组成部分，它在医疗活动实施的过程中发挥着重要的价值，同时与医疗纠纷之间也存在着紧密的联系。因此在进行医疗病历书写的过程中，必须尽可能的避免错误和缺陷，如此才能确保医疗安全。但就目前来看，我国很多医院的医疗病历书写或多或少都存在有问题，又待改进。
1医疗病历书写的重要性分析
1.1医疗病历是国家档案的组成部分
医疗病历也被称作医案，其上承载着大量的医疗信息，在医疗、教学以及科研等方面均具有巨大的价值，同时也是医疗质量评价的重要依据，在医疗安全管理中发挥着重要作用。在医疗活动开展的过程中，通过医疗病历书写可以将病患的主要情况记录下来，包括病史情况、客观检查结果、诊断和治疗护理过程、病情变化、最终诊疗结果等，此外还可以反映出各类诊疗技术的应用是否尊重病患的知情同意权。信息完整且精确的医疗病历可以有效的避免因病历质量缺陷而导致的医疗纠纷。
1.2医疗病历承担着医院和外界联系的功能
近些年我国医疗体制改革的逐步推进使得传统的就医模式正在逐步转变，现如今，医疗服务越来越关注广大病患的需求。同时，法制建设使得我国居民的自我保护意识得到加强。医疗病历和病患的切身利益相关，它是医疗机构向病人提供医疗服务的过程中所形成的医学文件，它反映了医院及医务人员所实施的医疗行为，本质上可以算得上医患双方所达成的医疗合同，且具有法律效力，是保险理赔、医疗事故评定等不可缺少的材料。
1.3医疗病历书写和医疗纠纷之间存在紧密联系
医疗病历作为医院及其医疗人员所实施的医疗行为的载体，是医疗纠纷处理过程中的一项重要原始证据。根据我国颁布的《医疗事故处理条例》的规定，病患在就医的过程中，有复印病历的权利。而根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，处理医疗纠纷应由医疗机构首先就其在医疗活动中不存在医疗过错承担举证责任。也就是说，如果医疗机构无法提供证据证明其在医疗过程中不存在过错，就需要承担民事赔偿责任。这一规定使得医疗病历的重要性进一步突显出来，真实、准确、及时的书写医疗病历并妥善保管，是医院的责任和义务。
2现阶段我国医院医疗病历书写存在的问题及改进措施分析
2.1医疗病历质量问题缺陷分析
就目前来看，我国医院医疗病历书写质量问题缺陷主要体现在以下几个方面：
其一，在一般资料的书写中，存在填写不完整、缺项的问题，最常见的情况有年龄漏填、地址填写不全等。同时，还存在填写错误的情况，如填写内容与身份证信息不符等。
其二，医嘱填写中，存在字迹潦草、签字模糊、涂改以及缺项的情况，如医嘱时间不确定、药物剂量更改等。
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其三，用词不符合医学术语，过于口语化，使用诊断或是病名作为主诉。
其四，在病史缺陷书写的过程中，存在规范性不足的情况，不使用医学术语，症状描述不准确。药敏史缺漏是十分严重的缺陷，极有可能引发严重的后果，威胁到病人的健康安全。
其五，体检描述方面存在的缺陷主要有内容描述过于笼统，不全面，非本专业范围的查体术语应用不规范。
其六，病程记录存在缺陷，比较常见的现象包括记录时间不准确，个别检查项目只列有检查结果，关于结果的分析不完全。
其七，知情同意书的缺陷主要体现在手术同意书的各项并发症书写潦草，无法辨认，所列的危险因素不完整。此外，还存在手术中擅自更改手术方式、扩大手术范围而不进行临时谈话签字的情况。
2.2改进医疗病历书写质量的有效措施
想要提高医疗病历书写质量，医务科可以采取以下几项措施：
其一，督促、安排医院临床医务人员对《病历书写基本规范》进行全面学习，并配套设置一定的考核活动，确保所有医务人员都能够熟练掌握病历书写的正确方法。
其二，组织安排低年资住院医师到医务科参加轮岗培训，持续时间可以设置在一个月左右，在此期间，对医疗规章制度进行学习了解，并亲自参与到医务科组织的临床科室运行病历检查工作中，在病案室主任的带领下，对一些比较常见的病历书写质量缺陷进行了解，避免相似错误的发生。
其三，定期开展临床科室运行病历抽查工作，针对各科室病历书写中存在的问题，要严肃指出并责令整改，通过追踪检查确保整改措施的顺利措施，推动医疗病历书写的规范化。此外，还应将病历检查的结果作为年终考核的一项依据，督促广大临床科室和医务人员严谨对待医疗病历书写工作。
其四，定期组织召开临床科室主任例会，在会上通报病历检查工作中发现的问题，并对一些常见的突出问题进行讨论分析，指出正确的书写方法。
其五，组织广大医护人员学习卫生法律法规，充分认识到医疗病历书写的重要性，提高重视、树立质量观念，全面提高医疗病历书写质量。
结语：综上所述，在医院开展医疗活动的过程中，医疗病历是对医务人员医疗行为实施全过程的记录，在教学、科研、医疗纠纷处理中发挥着重要的作用，因此各医院应予以高度重视，由医务科带头，对医疗病历书写进行持续检查和改进，为医院持续稳定发展提供助力。
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论文作者:刘文松
论文发表刊物:《医师在线》2020年第01期
论文发表时间:2020/3/5
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