枣庄市妇幼保健院 枣庄市产前诊断中心 山东枣庄 277100
摘要：利用全自动时间分辨免疫荧光分析系统，对枣庄地区22000例孕14-20+6周孕妇的血清标志物甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素游离?亚基（F-?-hCG）、游离雌三醇（uE3）进行测定，结合年龄、孕周、体重、既往妊娠史、有无糖尿病等指标，计算唐氏妊娠的风险率。结果产前筛查高风险1614例，有680例高风险孕妇接受了羊膜腔穿刺及羊水细胞染色体核型分析，共检出异常核型31例（21-三体15例、18-三体6例、13-三体2例、平衡易位2例、臂间倒位1例、性染色体异常5例），异常核型检出率4.6%（31/680），唐氏综合症确诊率2.2%（15/680）。孕中期母血清标志物三联产前筛查是检测胎儿染色体异常的有效指标，再经产前诊断及时确诊异常胎儿，适时终止妊娠，是降低出生缺陷的重要手段，对提高出生人口素质有重大意义。
关键词：唐氏综合症；产前筛查；产前诊断；核型分析
唐氏综合症（Down syndrome，DS）即21-三体综合症，是最常见的染色体病之一，发生率约为1/600～1/800，主要表现为生长发育迟缓，严重智力障碍，特殊面容，常伴有先天性心脏病等多发畸形。18-三体综合症，又称爱德华氏综合症（Edward syndrome），新生儿中发病率约为1/4000～1/5000，该症患儿30%死于出生后1月内，存活1年以上者不足10%。目前医学上对以上两种疾病均无有效的治疗手段，一旦患儿出生，将给家庭和社会带来沉重的负担。因此，如何避免此类患儿的出生是亟待解决的问题。现唯有通过产前筛查，对高风险的孕妇做进一步的产前诊断，及时确诊异常胎儿，适时终止妊娠，才能有效地避免此类患儿的出生，降低出生缺陷，达到优生的目的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2007年1月～2011年1月在我院妇产科遗传咨询门诊及各区县妇幼保健院门诊就诊的孕14-20+6周孕妇共22000例。所有筛查对象的年龄均采集为实际准确年龄；月经规律者孕周按末次月经日期推算，月经不规律者孕周通过B超双顶径和股骨长标准推算，体重按采血日现场称量为准。孕妇在知情同意的情况下接受筛查，年龄在18-42周岁之间，其中≥35周岁2035例，占筛查总数的9%，＜35周岁19965例，占筛查总数的91%。
1.2 仪器和试剂
采用芬兰Wallac公司生产的Victor TM 1420型全自动时间分辨免疫荧光分析仪及配套的三联唐氏筛查试剂盒。
1.3 方法
由本产前诊断中心抽血处用5ml促凝管抽取孕妇静脉血2ml，2600r/min离心10min，分离血清存放于-20℃冰箱待检。甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素游离?亚基（F-?-hCG）和游离雌三醇（uE3）测定严格按照试剂盒说明书操作流程进行，结合孕妇年龄、体重、孕周、是否有糖尿病、是否吸烟等相关因素，应用Multicalc软件，计算唐氏综合症妊娠风险率。以1/270为风险切割值，对于高风险的孕妇，在其本人知情自愿的情况下，于本产前诊断中心行羊膜腔穿刺，进行羊水细胞培养、染色体核型分析。
1.4 数据处理
应用Excel 2003软件进行统计学分析，组间比较采用X2检验，数据用平均值±标准差（Mean±SD）表示，显著性水平设置为P＜0.05。
2 结果
2.1 产前筛查高风险率 在22000例筛查的孕妇中，筛查阳性（风险值≥1/270）1614例，筛查阳性率为7.3%（1614/22000），假阳性率为7.2%（1614-31/22000-31），各年龄组筛查阳性例数和阳性率见表1。
2.2 确诊率 在产前筛查高风险的1614例孕妇中，有680例接受了羊水穿刺产前诊断（≥35周岁169例，＜35周岁511例），羊水细胞培养成功673例，失败7例，其中4例经重抽羊水细胞培养成功，3例补做脐血穿刺细胞培养成功。共检出异常核型31例（21-三体15例、18-三体6例、13-三体2例、平衡易位2例、臂间倒位1例、性染色体异常5例）。15例怀有21-三体胎儿的孕妇中，≥35周岁4例，DS确诊率2.4%（4/169）；＜35周岁11例，DS确诊率2.2%（11/511），见表2。
2.3 异常核型检出率 在≥35周岁孕妇中检出异常核型9例，高龄孕妇异常检出率为5.3%（9/169），＜35周岁孕妇中检出异常核型22例，检出率为4.3%（22/511），见表3。另在对产前筛查低风险的孕妇产后随访中，发现漏诊唐氏综合症5例；在对产前筛查高风险、知情告知后放弃做进一步产前诊断的孕妇产后随访中，发现有7例分娩出唐氏综合症患儿。
2.4 染色体异常胎儿母血清标志物情况 怀有21-三体胎儿的孕妇血清AFP和uE3均较正常人群值低（一般为AFP＜0.6MoM和uE3＜0.55MoM），而F-?-hCG明显升高（一般为2.0MoM以上）；怀有18-三体胎儿的孕妇血清AFP、F-?-hCG、uE3都降低（一般为AFP≤0.75MoM，F-?-hCG≤0.55MoM，uE3≤0.6MoM）[1]，见表4。
3 讨论
3.1 目前对唐氏综合症患儿还没有真正有效的治疗措施，主要是以后天强化教育为主，临床上仍以预防为主。孕妇适时地接受产前筛查，筛查阳性者及时地做进一步的产前诊断，检出染色体异常胎儿，及时终止妊娠，是预防唐氏儿出生的有效方法。近年来国内外广泛开展的母血清标志物检查，以其无创、经济、方便等优点，已被大多数孕妇所接受。本中心唐氏综合症筛查阳性率为7.5%，筛查高风险孕妇唐氏综合症的确诊率为2.2%（15/680），这与国内同类报道结果相近[2]，而显著高于普通人群发病率1/600～1/800，这充分说明目前广泛开展的产前筛查和产前诊断是十分必要的。
根据我国出生缺陷监测中心2003年的统计，只有15%的21-三体患儿出生在高龄孕妇群，而85%的患儿出生在低龄孕妇群[3]，仅以年龄作为唯一标准进行产前诊断，势必将漏诊绝大部分21-三体胎儿。本文结果显示≥35周岁孕妇筛查高风险率为18.4%（375/2035），虽然显著高于＜35周岁孕妇的6.2%（1239/19965），但两组的异常核型确诊率（5.3%，4.3%）却没有显著差别。同时本地区唐氏儿母亲年轻化趋势也有所体现，在检出的15例21-三体综合症胎儿中有11例孕妇年龄小于35周岁，因此决不能忽视对低年龄组孕妇的筛查。而且随着人们生存和居住环境的改变，如物理、化学、射线、大气污染等，低龄孕妇生唐氏儿的风险也在增大。本文检出的15例怀有21-三体胎儿的孕妇中，有2例孕妇（1例23岁，1例21岁）曾接触过农药。因此如能先行有效的筛查检出高危孕妇，再行产前诊断，势必事半功倍。
3.2在本中心的产前筛查中，利用母血清标志物AFP、F-?-hCG、uE3的三联筛查是妊娠中期DS筛查的优化血清学指标，其检出率可达72%（31/43），这与国内外的相关报道接近[4]，但产前筛查并不能检出所有的患儿，仍有近30%左右的唐氏儿在产前筛查阴性孕妇中，本产前诊断中心在DS筛查低风险孕妇产后随访中发现5例DS患儿。同时本地区羊膜腔穿刺术在产前筛查高风险孕妇中的接受率只有42%（680/1614），由于羊水穿刺是有创的取材手段，孕妇心理和精神上的压力比较大，往往不容易接受。据随访，在未做羊水穿刺的筛查高风险孕妇中有7例分娩DS患儿。因此对所有参与筛查的孕妇进行妊娠结局的随访也是筛查工作的重要环节，只有通过对绝大多数病例的结局随访，才能得出本中心实际的筛查检出率、确诊率和假阳性率，从而对筛查的水平有准确的评价，找出不足，不断完善产前筛查及产前诊断的标准。
3.3 本产前诊断中心在进行产前筛查及产前诊断检出的异常核型中，不仅包括15例21-三体综合症和6例18-三体综合症，还包括2例13-三体综合症，2例平衡易位、1例臂间倒位、及5例性染色体异常。因此不能把筛查结果的意义仅仅局限在发现21-三体和18-三体上，其他染色体异常也可能会影响胎儿胎盘的发育，从而导致母血清标志物的异常[5]。据国内外的研究资料统计，人群中染色体的异常率约为0.5%-1%[6]，而本中心≥35周岁孕妇异常检出率为5.3%（9/169），＜35周岁孕妇异常检出率为4.3%（22/511），均远高于普通人群的染色体异常率，由此可见三联产前筛查是检出唐氏综合症及其它染色体异常的有效方法。
3.4 产前筛查的假阳性率控制在合适范围内，是每个实验室的头等大事。本中心现在利用的三联法（AFP、F-?-hCG、uE3）产前筛查虽然较原来的二联法（AFP、?-hCG）产前筛查费用有所提高，但检出率也提高了，同时假阳性率也在提高（7.4%），这意味着需要做更多不必要的羊膜腔穿刺，增加了孕妇的精神负担。因此每个实验室都要控制假阳性率在一个合适的范围内（＜5%），找到一个检出率和假阳性率相平衡的点，在努力提高检出率的同时，争取降低假阳性率，制定一个最适宜本地区的筛查方案，这也是我们今后工作的努力方向。
参考文献：
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[6]孙开来主编.人类发育与遗传学[M].北京：科学技术出版社，2004：269.
附表：
论文作者:孙尚军,甘信辉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/15
标签：孕妇论文; 筛查论文; 产前论文; 检出论文; 产前诊断论文; 综合症论文; 核型论文; 《健康世界》2016年第5期论文;