（四川省会理县第二人民医院 615146）
【摘要】急性胰腺炎是临床中比较常见的一种消化道系统急诊，患者易产生多种并发症，且死亡率较高，给临床治愈带来了一定的困难。因此，笔者回顾性分析我院收治的56 例重症胰腺炎合并感染的患者临床资料，总结重症急性胰腺炎合并感染的治疗方案，以为临床治疗工作开展提供指导。
【关键词】急性胰腺炎；感染；治疗
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0131-01
急性胰腺炎是一种常见的疾病，乃胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症，临床症状轻重不一，轻者胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等；重者胰腺发生坏死或出血，可出现体克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。近年来，重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis, SAP）随着重症监护医学的进展，其治疗日趋规范，但治疗效果仍不能令人满意。因此，本研究回顾性我院收治的56 例合并感染的SAP 患者的临床特点和治疗情况，以探讨SAP 合并感染的防治措施。
1 一般资料
2013 年1 月-2015 年2 月年我院消化内科收治SAP 患者共56例，其中男性32 例，女性24 例，平均年龄为(49.35±15.89）岁。诊断标准参照国内外现状及相关诊治指南， SAP 诊断标准为具备急性胰腺炎的临床表现（急性、突发性、持续剧烈的上腹疼痛）和生化改变（血清淀粉酶和或脂肪酶活性的升高），且伴有持续性器官功能衰竭（持续48h 以上、不能自行恢复呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)。排除标准：发病前有感染表现，有高血压、心脑血管病史，住院治疗期间临床资料不完整者。
2 重症急性胰腺炎合并感染治疗方案
2.1 液体补给
合理液体复苏是防止机体缺氧导致急性可逆性损伤和慢性损伤的基础。对于重症患者，急性反应期液体治疗策略应采取“控制性液体复苏’，包括容量扩充：首先输注晶体和胶体(约2 ：1 的比例)行血容量扩充，对出现休克的病人在30 min 内通过液体输注和血管活性药物将血压维持在90/60 mmHg 以上；之后的容量扩充速率以血液动力学紊乱逐步缓解为宜，在扩容达标后，即刻转入“负水平衡”，通过提高血浆胶体渗透压和血液滤过或强效利尿剂将第三间隙过多体液排除体外。胶、晶体比值可达2-3：1。液体治疗终点：SIRS消失。该策略的目的在于防止第三间隙液体潴留导致的感染加重。
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2.2 抗生素预防
胰腺坏死感染的细菌谱包括大肠杆菌26%、变形杆菌10%、绿脓杆菌16%、粪链球菌4%、金黄色葡萄球菌15%、肠杆菌3%、克雷白杆菌10%、厌氧菌16%。能通过血胰屏障的药物有碳青霉烯类和奎诺酮类药物及甲硝唑。研究表明，这三者可显著抑制肠道细菌易位的发生。另外，三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述3 类低。一般来讲，重症胰腺炎早期预防性抗生素最好给与容易通过血胰屏障的抗生素，若病情较重可加用抗革兰阳性球菌药物；FAP 的抗生素则采取降阶梯治疗，首先给与碳青霉烯类、万古霉素和抗真菌药物，在获得细菌学证据后再降低抗生素的等级。尽管预防抗生素应用可显著降低死亡率，但并没有显著降低胰腺坏死感染，因此应进一步研究预防性抗生素应用指征及停药指征。
2.3 继发感染控制
感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的一个最严重的后果，主要是侵及肠道黏膜、皮肤黏膜、泌尿道及呼吸道等，利用血源性途径造成胰腺感染。有研究结果显示，胰腺炎发病7 天后，近四分之一的患者合并发生胰腺感染；而在15-20 天时，将达到35-70%的感染率。临床中采用CT 或超声引导实施细针穿刺活检，并将抽取物进行革兰染色，细菌培养及药敏实验确定患者是否发生感染。常见革兰阴性菌引发继发性胰腺感染的致病菌，从感染胰腺组织培养的细菌主要是大肠与末段回肠常驻菌，大肠杆菌、肠球菌等，可发现其与肠道细菌异位理论相符。根据检查结果，选择常用的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三代头孢菌素等。在SAP 早期，如果病人有必要预防性使用抗生素，首先应考虑使用广谱抗生素，保证有足够的抗菌覆盖面，碳青霉烯类药物如亚胺培南、第四代喹诺酮类药物如莫西沙星等可为目前首选。
2.4 外科手术
相对于腹腔其它感染，因胰腺解剖位置及其坚固外膜不足的情况，感染易于向周围组织器官扩散，因而外科清创术具有较大难度。采用抗生素用于避免局部或血行细菌播散，在重要性上比其它性质的腹腔感染更高。重症急性胰腺炎患者若在临床中具有稳定情况，能够采用抗生素治疗的保守措施，可无需手术进行干预。但在众多情况下，胰腺感染采用抗生素治疗只具有辅助性作用，开腹探查，外科引流和清创感染坏死组织都是一个重要手段。有研究结果显示，应用抗生素超过三周后，重症急性胰腺炎后期产生败血症及病死率就不再降低，而更容易增加真菌感染及患者病死率，所以不可对应用抗生素治疗时间无限延长。针对采取手术进行干预的合理时机，普遍认为在客观情况允许条件下，可将手术时间适当延迟，以发现坏死胰腺及病变组织界限，使手术难度明显降低，才能有针对性地采取各种引流方式。针对无法有效控制感染尤其是早期重症胰腺炎合并腹腔室隔综合征患者，大部分具有不稳定的呼吸循环表现，应采取手术方法进行干预。将胰腺及胰周感染坏死组织去除，对脓液进行引流，使患者死亡率明显降低，进而获得比较满意的疗效。
参考文献：
［1］ 芦波,钱家鸣. 重症急性胰腺炎病因及发病机制研究进展［J］. 中国实用外科杂志,2012,07:590-592.
［2］ 曹锋, 李非. 重症急性胰腺炎诊治现状［ J ］ . 中国实用外科杂志,2012,07:593-595.
［3］ 刘德伟,陈海涛,朱腾开. 48 例重症急性胰腺炎的临床分析［J］. 当代医学,2010,30:60-61.
论文作者:何莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/11/3
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