【摘要】本文报道了1例因熊抓伤致颌面部缺损畸形的患者，分三期手术治疗完成了颌面部软硬组织缺损修复，结合计算机辅助治疗提高手术精准性，并通过精心的围手术期护理，皮瓣成活，愈后良好。
【关键词】熊抓伤；组织缺损；面部畸形；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）28-0280-03
颌面部熊抓伤在诸多致伤原因中比较少见，其损伤的临床特点较独特。熊抓伤时具有对头颅及颌面部组织撕拉与冲击伤的力量，容易导致颅颌面部软组织大面积撕裂伤及撕脱伤，受损组织过度的移位或缺损，骨组织常为多发性粉碎性骨折，并发严重的鼻、唇、眼、耳组织器官的损伤或缺损，治疗处理不当易造成严重畸形及功能障碍[1]。查阅文献可见，目前已有的熊抓伤或动物抓伤病例报道多为针对手术治疗方法展开的讨论，缺乏对患者系统、全面的护理方法总结。本文作者针对四川大学华西口腔医院创伤整形外科收治的1例熊抓伤患者，采用CAS技术精准设计手术方案，经过积极的治疗和精心的护理，伤口愈合良好出院，现报道如下。
1.临床资料
患者男性，70岁，因“被熊抓伤、咬伤致颌面部缺损畸形28天”于2015年10月8日入院治疗。入院时面部不对称，全鼻缺损，纱布覆盖，揭开纱布可见鼻中隔、鼻甲等组织，鼻腔内粘膜表面可见白色粘稠分泌物覆盖，鼻根部可见暴露骨折断端。右眼睑裂缩小至4mm，上睑下垂，视力无改变。左眼向下移位2cm，睑裂缩小至3mm，不能自主闭合，下睑外翻，仅有光感。上唇缺失，上颌牙龈暴露，下唇肿胀，开口受限，口内咬合关系可。左侧鼻唇沟深陷约2cm。左侧眶下区大面积软组织缺损，无骨组织支撑。左侧眶外缘、左侧颧弓、左侧上颌牙槽骨后分可扪及明显骨折断端。额部、鼻根部、左右面颊部多处软组织清创缝合术后。我院螺旋CT显示左侧颧弓及上颌窦前壁缺失，左侧上颌窦外壁、内壁及上壁不连续，上颌窦昏暗；左侧喙突骨折移位；上唇、鼻部及左侧面部大部分软组织缺损，左侧面部呈贯通伤，口腔与外相通。全身无他处骨折，一般情况可，上下肢皮肤可见大面积瘢痕组织。由于患者颌面部软硬组织缺损范围大，且上下肢瘢痕严重，游离皮瓣转移修复失败的可能性大，故考虑行带蒂额瓣修复颌面部软组织缺损。于2015年10月14日在全麻下行“颌面部软组织缺损额瓣延迟术”，20天后在全麻下行“左侧颌面部缺损畸形额瓣延迟术后转移修复术加左侧眶底重建术加钛网植入术加游离皮瓣修补术”，于第二次手术20天后全麻下行“鼻部软组织缺损整复术加钛网植入鼻再造术加额瓣延迟术后断蒂术加颌面部软组织开放性损伤清创缝合术”。术后给予补液抗炎、止血消肿治疗，密切观察供皮区伤口生长及皮瓣存活情况，积极换药，加强营养支持，给予精心护理，皮瓣存活良好，因面部瘢痕严重，不利于上唇修复，建议行瘢痕治疗后再行上唇修复术。患者住院两个月后，颌面部伤口愈合良好出院。
2.护理
2.1 术前计算机辅助设计的准备
计算机辅助外科（computer assisted surgery, CAS）系统应用于颅颌面外科中，利用术前医学影像获得CT三维重建的数据，对解剖结构进行精确定位，包括术前评估、手术设计以及术后效果评估，CAS在患者容貌恢复与功能重建中的应用，使颅颌面外科由传统的经验化手术方式向数字化、精确化发展，从而可以实现外形和功能兼得的仿生学修复。患者左颌面部软硬组织缺损严重，为了达到更理想的手术效果，术前须进行颌面部CT检查及人像3D扫描，由专职护士收集信息资料，并将数据录入计算机辅助设计系统中进行分析，评估缺损面积，设计软组织修复所需皮瓣以及硬组织修复所需钛网的大小和形态，模拟手术过程，直观的了解手术效果。术前健康宣教中，护士应当向患者解释相关检查的原因和目的，取得患者及家属的配合，积极完善相关准备。
2.2 心理护理
患者受伤后，面部变形，自尊心受到重创，加上受伤时的恐惧情形难以忘记，对患者的心理造成了很大的伤害。同时缺乏疾病的相关知识，不清楚整个治疗计划的安排，担心治疗过程会非常漫长，对愈后情况也不了解，并且迫切希望手术能改善面部畸形的问题，表现出自卑和焦虑。护士在了解到这些情况后，立即对患者给予了心理干预，帮助患者调试心理状态，直面现实，建立应对创伤的良好心态。并且积极与医生沟通，根据患者的受伤情况，及时制定治疗计划，告知患者手术的预期效果，不过分夸大治疗效果，让患者对手术期望过高，以致术后觉得未能达到理想水平而引起焦虑、愤怒等情绪。该患者需要进行三次手术，住院时间、恢复时间均较长，住院费用高，术后每个阶段的心理护理也至关重要，需要不断地给予积极引导，树立治疗信心，提高依从性。
2.3 围手术期护理
2.3.1供皮区的护理：应注意术前须保持供区组织健康、血管完好，皮肤清洁干燥，避免在供皮区进行任何损伤皮肤及血管的操作，术前一天剃净术区5～10cm范围内毛发，注意避免刮伤并用肥皂水清洁皮肤。一期“额瓣延迟术”术后，患者左侧额部上方置负压引流管一根，引流管固定稳妥，保持引流通畅，术后第一天引流出暗红色血性液体38ml,第二天引流出深红色血性液体6ml，第三天引流出淡红色血性液体4ml，于第四天时给予拔除负压引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆负压引流装置应护理中应注意保持引流通畅，避免引流管折叠，固定稳妥，观察并记录引流液的颜色、性质、量，正常引流液颜色由暗红色到深红色再到淡红色逐渐过渡，引流量第一天不超过250ml，两小时内不超过200ml，后逐渐减少，72小时后总量少于20ml即可拔管，严格遵循无菌技术原则倾倒引流液，以免引起逆行感染。
2.3.2皮瓣护理：患者行二期“左侧颌面部缺损畸形额瓣延迟术后转移修复术加左侧眶底重建术加钛网植入术加游离皮瓣修补术”，手术第二天可见患者转移皮瓣颜色较为苍白，皮温较周围皮肤温度略低，质地柔软，密切观察，给予无菌敷料覆盖保暖，每天使用烤灯在距离皮瓣30cm处进行局部热疗2次，每次30分钟。术后第三天皮瓣颜色质地温度均转为正常。患者术后三天内头部制动，略偏向患侧，床头抬高15°～30°，利于伤口引流。保持病室温度22～25℃，湿度60%～70%，房间用含氯消毒剂湿式打扫，减少人员探视。血运是否良好是带蒂皮瓣成活的关键，术后应当严密观察皮瓣，一般血管危象发生在术后72小时内，因此手术当天每半个小时观察一次皮瓣情况并及时记录，术后三天内每一小时观察一次，术后第四天每4小时观察一次。颜色应为接近周围粘膜组织，略显苍白，温度略低于周围组织1℃，富有弹性，轻度肿胀，毛细血管充盈反应正常，针刺延迟溢出鲜红色血液。如果皮瓣颜色灰白，应及时探查有无动脉缺血，如果皮瓣颜色发紫、肿胀，表明静脉回流不畅，可调高室温至28℃，或局部使用烤灯。也可以使用皮瓣针刺试验进行判断，即用7号针头刺皮瓣，如果流出新鲜血液则血供正常，若不出血则表明动脉供血不足，若流出暗红色血液则表明静脉回流不畅。护士一旦发生血管危象要及时告知医生进行探查。
2.3.3眶底重建术后眼球动度训练：患者二期手术中进行了“眶底重建术”，术后为防止眼球粘连，每日进行三次眼球动度训练，即在患者半卧位仰头45°角的正上方悬挂一个红色小球，使小球左右摆动，患者头部固定，眼球随小球摆动而左右转动，每次15～30min，每天三次。
2.3.4伤口护理：因其特定的生存环境，熊袭击人类的地点通常在深山树林，伤口多为污染伤口，人受伤后往往不能在第一时间赶至医院，所以伤口得不到很好的处理，很容易由污染伤口发展为感染伤口。该患者受伤后28天才收入我科，入院时颌面部软组织较多血痂覆盖，行局部清创后给予油纱覆盖，外层覆盖无菌敷料，每日严格换药，保持创口清洁。按计划在全麻下实施了三次手术，患者第三期“鼻部软组织缺损整复术加钛网植入鼻再造术加额瓣延迟术后断蒂术加颌面部软组织开放性损伤清创缝合术”术后额部供皮区伤口给予碘仿敷料反包扎，根据创口生长情况逐步松解反包扎，直至创面新生肉芽组织生长覆盖。围手术期合理应用抗生素，加强局部换药，密切观察伤口及皮瓣情况，每日监测体温，定期复查血常规，术后伤口愈合良好，无感染坏死现象出现。
2.4 营养支持
软组织的缺损修复需要机体大量的营养物质供应，但本案患者颌面部组织缺损严重、张口受限，如采用经鼻插管管喂饮食，操作难度大且不利于胃管固定，因此选择代金氏管喂流质饮食[2]，选择高碳水化合物、高蛋白、高维生素、少渣的食物，每次进食250～400ml，每日5～7次，少量多餐，按需进食，以满足患者机体需要。
2.5 口腔护理
本案例患者由于上唇及左面部缺损较大，口腔与外界相通，自洁功能降低，且张口受限，日常口腔清洁不易进行，而口腔冲洗技术对口腔内手术后的创面及口腔内血污清洁效果显著，对加快创口愈合，减少并发症具有重要价值[3]。因此针对本案例中的患者采用0.9%氯化钠注射液100ml进行口腔冲洗[4]，同时配合使用聚维酮碘溶液进行口腔含漱以保证口腔卫生。使用口腔护理冲洗法每天2次，通过升降输液架的高低或控制输液开关调节冲洗力量，冲洗过程中观察患者有无呛咳、误吸等情况的发生。口腔含漱采用聚维酮碘溶液进行，每天3～4次，每次用聚维酮碘溶液10ml兑等量温水含漱一分钟后吐出，半小时内禁食禁饮且不予清水漱口。每餐进食后使用温水漱口，以清除食物残渣。
3.讨论
游离皮瓣移植成功与否不仅依靠精准的术前设计，还需要高超的手术技巧，正确的围手术期护理也有着至关重要的作用，及时发现问题并采取相应措施仍是保证皮瓣成活的重要因素。恰当的体位、适宜的室内环境、伤口敷料包扎的松紧及负压引流管的正确护理为皮瓣成活创造了良好的条件[5]。因此，加强围手术期伤口护理，术后密切观察皮瓣，有效落实患者的口腔护理，选择适宜的饮食类别及进食方式保证患者充足的营养支持，是提高皮瓣存活率、预防感染、促进伤口愈合的重要条件。对于术后患者可能出现的问题做到早发现、早处理、减少术后并发症，确保患者身心恢复到最佳状态。
颌面部组织缺损畸形的患者，常常会出现自卑、焦虑、烦躁等心理问题，且住院时间较长、费用较高，护士应给予病人积极的心理干预，才能提高患者治疗过程中的依从性。有报道认为人性化护理服务可降低患者焦虑度，通过对患者进行系统、全面、因人而异的心理疏导，有助于缓解患者焦虑等不良情绪[6]。就医护人员来讲，通过人性化服务的实施，既提高了医务人员本身的素质，也充分调动了医护人员的积极性，达到一种良好的护患关系。
【参考文献】
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[4]赵佛容.口腔护理学[M].第2版.上海：复旦大学出版社，2009：284-285.
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[6]陈小梅，林雪玉,等.人性化护理服务在被动物咬伤急诊患者中的应用效果[J].现代医药卫生，2014,15:2040-41.
论文作者:周璇,熊茂婧
论文发表刊物:《心理医生》2018年28期
论文发表时间:2018/12/6
标签：患者论文; 面部论文; 术后论文; 软组织论文; 手术论文; 口腔论文; 组织论文; 《心理医生》2018年28期论文;