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摘要：椎管内麻醉是现代常规应用的一种麻醉方法，穿刺点的选择和准确度是非常重要的。应用MRI测定成人脊髓圆锥及硬膜囊末端相对于脊柱的位置，为蛛网膜下腔穿刺、骶管阻滞麻醉中穿刺点的选择提供参考，以预防蛛网膜下腔穿刺中脊髓损伤及骶管麻醉中蛛网膜下腔阻滞的发生。
关键词：脊髓圆锥；硬膜囊；椎管内麻醉
传统的椎管内麻醉主要通过体表标志定位、韧带突破感和阻力消失等。但遇到解剖异常、肥胖、水肿等患者时，其体表标志定位明显困难，从而增加麻醉风险。在实施椎管内麻醉时，最严重的并发症是由于误选脊髓圆锥末端水平以上的棘突间隙所致的脊髓损伤。麻醉学教材认为，成人脊髓圆锥末端处于Ll椎体下缘或L1-2椎间隙水平，选择L2-3或其以下的棘突间隙进行蛛网膜下腔穿刺不易损伤脊髓或神经[1]。但一些研究表明，大多数的成人脊髓圆锥位于T12-L1椎体间隙或L1椎体水平，也有成人位于L3椎体下1/3水平[2]，更有甚者位于L5椎体水平[3]。硬膜囊的下端在S2水平终止，其标志是髂后上棘连线，所以穿刺深度不得超过这条线，以免造成刺入蛛网膜下腔的危险。因此，根据以往观点以Tuffier，s线作为体表标志定位并不准确，大大增加椎管内麻醉的风险。
参照Reimann等报道的定位方法，将椎体均分成3段，分别是上、中、下段，而椎间盘作为一独立节段，由平卧位脊椎MRI正中矢状位T1W1上测定脊髓圆锥末端及硬膜囊下端对应于相应的椎体或椎间盘的位置，并通过观察旁正中矢状面椎间盘是否完整及冠状位腰椎和肋骨的关系确定椎体序数。
1.Tuffier，s线的意义
Tuffier，s线所经腰椎水平的判定，直接影响椎管内麻醉穿刺点的定位，影响麻醉效果，甚至导致脊髓损伤等严重并发症。现行工具书认为其连线位于L3-4棘突间隙或L4棘突水平[4]，但准确性只有29%-68%。李珏等[5]研究表明，Tuffier，s线对应的腰椎水平大部分在L4-5棘突间隙或L4棘突水平，腋中线肋缘最低点对应的腰椎水平主要分布在L3-4棘突间隙。
2.脊髓圆锥的意义
脊髓末端变细呈圆锥状，称为脊髓圆锥，主要包括S3-5和尾节。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆正中矢状面上所能看到的脊髓最远的点即是脊髓圆锥末端，由此点引出脊髓纵轴的直线的垂直线恰好相对于所对应的椎体或椎间盘，在此位置进行定位[6]。正常胎儿和婴幼儿脊髓圆锥下端位置变化较大，关于脊髓圆锥下端位置的正常范围，各学者意见也不一致。Scott[7]认为在胚胎早期脊髓和椎管一样大，而脊神经则处于水平方向，经过对应的椎间孔。脊髓各节段及其对应的椎体高度是一致的。从第四个月开始，脊髓生长比脊柱慢，脊髓下端会逐渐上移。出生后2个月到成年，脊髓圆锥的末端处于L1或L2椎体下缘。脊髓圆锥末端位置的范围对临床上椎管内麻醉穿刺有重要意义。
3.硬膜囊的意义
硬膜囊的下端在S2水平终止，其骨质标志是髂后上棘连线，因此骶管麻醉中，穿刺时深度不超要过这条线，以免发生刺入蛛网膜下腔的危险。张明[8]的MRI 研究结果表明：硬膜囊下端位置从S1 下份至S2下份，以S2 中份最多，约占45 %。脊神经的前根和后根在硬膜囊内下行，由硬膜囊外前部穿出逐渐进入椎间孔上部（椎间盘水平以上）[9]，其前根和后根在此处汇合，然后分出前支和后支。椎间盘向椎间孔内突出时，若突出的椎间盘不向头端突出移位，一般不会压迫脊神经，只有突出的椎间盘同时向头端移位，才会造成脊神经受压。椎间盘向外后方椎间孔外侧突出时，可压迫脊神经前支。
4.结语
现行麻醉学教材认为：成人脊髓圆椎末端止于L1-2之间，L2以下蛛网膜下腔只有脊神经根，选择L2以下的间隙行蛛网膜下腔穿刺，无脊髓损伤的风险；成人硬膜囊止于S2水平，以S2水平行骶管穿刺可避免蛛网膜下腔阻滞的发生。但近年来脊椎MRI研究表明：多数成人脊髓圆锥末端位于T12-L1或L1水平，最高者位于T11下1/3水平，最低者位于L5下1/3水平水平，甚至有报道位于L5水平；多数成人硬膜囊下端位于S1-2水平或S2上1/3水平，最低者位于S5中1/3水平。因此，被认为是选择L2-3间隙做蛛网膜下腔穿刺，有脊髓损伤的风险；以S2水平行骶管穿刺有可能导致蛛网膜下腔阻滞。脊髓圆锥与硬膜囊位置之间没有相关关系，即脊髓圆锥下端位置较高者，硬膜囊下端位置不一定高。成人脊髓圆锥及硬膜囊末端相对于脊柱的位置，为椎管内麻醉提供参考，预防蛛网膜下腔穿刺中脊髓损伤及骶管麻醉中蛛网膜下腔阻滞的发生。
参考文献：
[1]徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学.2版.北京：人民卫生出版社，2010：120-121.
[2]林楠，王保国.脊髓圆锥末端位置与蛛网膜下腔阻滞引起脊髓损伤的关系.国际麻醉学与复苏杂志，2009，30（6）：551-553.
[3]庞磊，孔博玉，仇金鹏，等.成人脊髓圆锥的位置.中华麻醉学杂志，2010，30（6）：690-691.
[4]徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学.2版.北京：人民卫生出社，2010：120-121.
[5]李珏，张雯君，王寿平，等.成人脊髓圆锥及两种骨性体表标志对应脊椎位置的研究.中国保健营养临床医学学刊，2009，18：25-28.
[6]庞磊，孔博玉，仇金鹏，等.成人脊髓圆锥的位置[J].中华麻醉学杂志，2010，30（6）：690-691.
[7]ScottW.Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine Third edition.Lippincott Williams ＆Wilkins.2002，1528
[8]张明.脊髓圆锥和硬膜囊下端位置的MRI 研究.国外医学?临床放射学分册，1998，5：293
[9]高文彬，于苏国，刘希伟，等.腰神经根的应用解剖及CT 影像研究[J].中国临床解剖学杂志，1998，16（3）：231 -233.
作者简介：金晶，女，1990年，延边大学临床学院2014级硕士研究生
*通讯作者：金炳植，男，1971年，医学硕士，主治医师。
论文作者:金晶,金炳植
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：脊髓论文; 圆锥论文; 蛛网膜论文; 水平论文; 椎管论文; 位置论文; 椎间盘论文; 《健康世界》2016年第21期论文;