浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科 310000
摘要：总结了30例1型糖尿病患儿行混合餐试验的护理经验。主要包括：试验前充分评估病情、做好心理护理、试验过程密切观察病情变化、监测血糖及血气分析、试验后及时处理高血糖、警惕酮症酸中毒发生。
关键词：儿童；糖尿病；1型；混合餐；试验；护理
[key words] children；Diabetes；Type 1；Mixed meal；The test；nursing
胰岛β细胞功能指β细胞在葡萄糖及葡萄糖以外的因素如胰高血糖素等刺激下分泌胰岛素来维持血糖水平稳定的功能，临床工作中多根据基础C 肽及刺激物刺激后C 肽测定来粗略判定胰岛β细胞功能[1]。正确地检测及评价胰岛β细胞功能，对于糖尿病的早期诊断、病情评估、早期干预、疗效评价及疾病预后具有极其重要的意义。检测及评价胰岛β细胞功能的方法很多，包括：评估胰岛β细胞的指数、胰岛素脉冲式分泌、葡萄糖刺激及非糖物质刺激的胰岛素分泌（包括时相、峰值及持续时间）、混合餐糖耐量试验（Mixed-Meal Tolerance Test，MMTT）等。2017年初，我科在儿童1型糖尿病儿童中进行了混合餐试验，以此来评价1型糖尿病儿童的胰岛β细胞功能，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
2017年1月至2018年6月，我科实行混合餐试验30例1型糖尿病患儿，其中男，13例，女17例，平均年龄8.5岁，平均糖尿病病程1.2年。4例为胰岛素泵治疗，其余26例为胰岛素笔皮下注射。除4例泵应用速效胰岛素诺和锐外，其余16例均为三餐前诺和锐注射加夜间来得时注射方案。
2.护理
2.1试验前护理：患者在试验前做心理评估及心理护理可以提高试验的成功率及穿刺率，并减轻患者的心理负担[2]。试验前与家长做好充分的沟通，告知试验的意义及存在的风险，如高血糖、酮症酸中毒，以及试验整个过程的时间、方法、要求、注意事项。使家长对该试验存在的风险及注意事项有充分的了解，并签署试验知情同意书。试验前晚停止注射长效胰岛素，胰岛素泵治疗的患儿20：00后停胰岛素泵注。嘱22：00开始禁食禁水，在停止胰岛素输注后加强血糖监测，睡前、凌晨（2：00）及晨起各测一次末梢血糖，30例患儿中，有8例患儿晨起6：30血糖≥15.0mmol/L，抽取血标本检测血气分析，无酮症酸中毒，继续行混合餐试验；2例患儿6：30血糖≥18.6mmo/L，抽取血气标本送检后提示PH＜7.35，HCO3＜20mmol/L，考虑患儿行混合餐试验存在酮症酸中毒的危险，医嘱暂缓试验，继续原来的胰岛素注射方案给予胰岛素治疗。
2.2试验过程：
2.2.1试验方法：8：00开始行混合餐试验。为方便采集血标本，减少患儿痛苦，我科选择留置BD公司24G留置针进行多次采血。研究表明将静脉留置针法用于OGTT采血解决了OGTT传统采血法需在3 h内反复静脉穿刺静脉至少5次的问题既减轻了患者痛苦又方便了护士工作[3]。护士多选择腕静脉、贵要静脉等较粗的血管进行穿刺。给予香草牛奶6ml/kg口服，最大剂量不超过360ml，要求在5min之内喝完并继续禁食禁水，勿剧烈运动。按开始喝的时间计算，饮用后的30min、60min、90min、120min分别采集血清胰岛素和血清C肽，并监测血糖。试管为一次性使用静脉血样采集容器，采血速度要缓慢，如果速度过快，负压大，血细胞易破碎溶血[4]。
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2.2.2试验中的观察：在试验过程中患儿易出现高血糖，30例患儿在试验过程中血糖均＞15mmol/L，其中有18例血糖＞20mmol/L，护士在试验过程中动态评估患儿的血糖和精神状况，及时汇报医生，来决定是否继续或终止混合餐试验。如出现头晕、腹痛、呕吐等酮症酸中毒的先兆症状，护士立即终止试验，并抽取血气分析进行检测，判断是否出现酮症酸中毒。本文中30例患儿在试验过程中虽然血糖水平较高，但患儿精神状况良好，无呕吐腹痛发生，未出现严重的不良反应。
2.3试验后观察及处理：在服药120min后采集最后一次血标本，并监测120min的血糖。30例患儿在试验结束后22例血糖＜20mmol/L，医嘱给予中餐前的胰岛素剂量，胰岛素泵治疗的患儿重新启动基础量，根据胰岛素种类告知患儿进食的时间。其余8例患儿血糖＞20mmol/L，根据医嘱追加胰岛素剂量，同时抽取血气分析送检用以判断是否存在酸中毒，1h后复测血糖，其中6例血糖降至20mmol/L以下，2例血糖仍＞20mmol/L，血气分析均未提示酸中毒，医嘱给予中餐前胰岛素注射，并嘱患儿根据胰岛素种类进食。中餐后2小时测患儿末梢血糖，其中4例笔试注射的患儿中餐后2h血糖＞20mmol/L，根据胰岛素敏感系数计算出胰岛素追加的剂量，追加胰岛素后1h测末梢血糖，4例患儿均降至15mmol/L以下。晚餐及夜间长效胰岛素的给药同实验前，根据血糖情况适当进行剂量调整。
3 心理护理
对顺利完成试验的患儿给予表扬及鼓励，对高血糖患儿及家属给予安慰，表示这是试验可预知的结果，不必太过紧张，及时处理后能回复到理想的血糖状态。对其后的血糖变化、进食情况、有无不适主诉要主动了解，给予关心，让患儿及家长缓解紧张情绪。
4小结
混合餐是检测1型糖尿病患者中内生胰岛素量的金标准[5]，与胰高血糖素刺激的C肽测定（GST）相比混合餐试验刺激的C肽有更高的峰值和更少的不良反应，且有更好地适用性，混合餐是病人日常生活中的自然部分，容易被病人接受，最能直接代表β细胞对生理刺激的反应，更符合生理性，还避免口服葡萄糖 引起的恶心、呕吐、血糖超常升高等副反应[6]。尤其对儿童来说，香草牛奶口感更易接受。在本组30例患儿试验过程中过程顺利，未发生呕吐腹痛，未发生酮症酸中毒，高血糖在试验结束合理处理后均能恢复。由此可见混合餐试验对儿童1型糖尿病检测胰岛β细胞功能是安全的，在试验过程中，护士要密切观察患儿的病情变化，检测血糖、血气分析，试验后积极处理高血糖以及心理护理至关重要。
参考文献：
[1]邓尚平.提高胰岛β细胞功能的临床检测水平[J]，中华内分泌代谢杂志，19 9 9，15（2）：6 5-6 6
[2] 韩郁壬.循证护理在护理口服葡萄糖耐量试验患者中的应用，2014年河南省糖尿病教育暨规范化管理学术研讨班论文集，2014-12-01
[3] 尚国爱，郝晓蕊.循证护理在静脉留置针行口服葡萄糖耐量试验采血中的应用，现代临床护理，2011.10（1）：17-18
[4] 王向荣.浏阳地区1100名人员口服糖耐量试验的实施与护理，当代护，2010年9月下旬刊：127
[5]维加.糖尿病天混合食物耐量试验是最好的检测糖尿病的方法吗？糖尿病天地·临床刊，2012.6（11）：512-513
[6] 王曼曼，曾龙释.糖尿病混合早餐试验和胰高血糖素刺激试验评价胰岛β细 胞功能的比较，循证医学，2003，3（2）：78-80
论文作者:屠琼
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/2
标签：血糖论文; 患儿论文; 胰岛素论文; 胰岛论文; 酸中毒论文; 糖尿病论文; 酮症论文; 《中国误诊学杂志》2018年第25期论文;