湖南省郴州市第一人民医院急诊科 423000
【摘 要】目的：总结主动脉夹层动脉瘤破裂病变的诊断、治疗经验。方法：本研究中以我院住院部于2015年-2016年所收2例主动脉夹层动脉瘤破裂病变患者（Debakey1型）作为研究对象，对患者相关资料进行回顾性分析，以研究患者临床诊断与治疗相关要点。结果：患者经CTA以明确诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂病变，通过内科保守治疗联合血管置换术取得满意治疗效果，原内膜破口完全封闭，未见内漏、肾功能衰竭、以及截瘫等并发症，患者治愈后康复出院。结论：对于临床表现为以下肢麻木为主的主动脉夹层动脉瘤破裂患者，应通过心电图以及B超，CTA等多种影像学联合检查的方式明确诊断，在此基础之上根据患者病情表现及时通过内科保守治疗稳定生命体征，并采用介入治疗置入带膜血管内支架方法或人造血管置换术方法进行治疗，以达到满意疗效。
【关键词】夹层动脉瘤；破裂；下肢麻木；诊治
主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectiveaneurysm）是一种沿主动脉纵轴扩展的为重心血管系统病变。正常成年人主动脉壁耐受力强，主动脉壁裂开达到66.7kPa以上，但在动脉壁，尤其动脉壁中层存在缺陷的情况下，可能加重主动脉夹层动脉瘤发病风险[1]。本病具有发病急促、病情进展速度快的特点，患者常有休克、血肿等压迫相应主动脉分支血管下可能出现的脏器缺血症状，对患者生命安全构成严重威胁[2-3]。但也有研究中认为[4-5]：主动脉夹层动脉瘤破裂急性发病期的部分临床症状缺乏典型性，容易与胸腹部其他疾病混淆，出现误诊或漏诊，且临床少见以感觉障碍为首发症状的主动脉夹层动脉瘤病例，针对此类特殊患者的临床诊治有着非常重要的意义。为总结主动脉夹层动脉瘤破裂病变的诊断、治疗经验，本研究中以我院住院部于2015年-2016年所收治2例主动脉夹层动脉瘤破裂病变患者作为研究对象，该2例患者首发症状为下肢麻木，有腹部疼痛病史，有一列并胸闷，现将该2例患者诊断、治疗方面的经验做如下分析：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者1女，45岁有高血压病史，间断服降压药。因腹部疼痛下肢麻木入院后初步查体结果显示：体表温度36.6℃，脉搏153次/min，呼吸37次/min，血压160mmHg/120mmHg。患者临床表现为面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、双侧肺部呼吸音对称且粗糙，但尚未闻及干湿啰音，心律不齐，第一心音强弱不均等，脉搏短粗。主动脉瓣明显可闻及舒张期3/6级杂音，对患者二三尖瓣听诊区进行听诊明显可闻及3/6收缩期在因。右侧麻木下肢足背以及股动脉搏动未扪及，活动上未受限。辅助检查显示该例患者白细胞计数为14.0×109/L，红细胞计数为4.1×1012/L，血红蛋白检出值为120.0g/L，红细胞压积为37.5％，钾离子为3.0mmol/L，葡萄糖检出值为11.8mmol/L。心电图检查结果显示如下特征：①左心室大伴劳损；②快速型心房纤颤动，心室率在150.0次/min上下；③频发室性期前收缩。根据上述影像学检查结果初步疑似患者为心肌梗死合并下肢动脉栓塞。初步诊断后用硝普钠降压治疗，血压下降、心率仍然未见明显下降且右侧下肢麻木感仍然存在。为明确导致下肢麻木的主要病因，进一步行B超检查，影像学检查结果显示如下：①双房室以及左室明显增大；②升主动脉至髂总动脉呈夹层改变；③室壁运动功能严重不协调；④主动脉瓣推行性病变伴随中度反流，三尖瓣可见中度至中度反流；⑤右侧髂总动脉未见确切血流充盈征象；⑥左室舒张功能受损情况严重。头部CT未见异常，腰椎CT示腰3椎间盘突出。
患者2男，55岁，有高血压史，未坚持长期服药，血压控制不稳定，因胸闷下肢麻木入院，体温脉搏正常，血压150mmHg/110mmHg。患者临床表现为、胸闷、双侧肺部呼吸音对称且粗糙，心电图检查结果显示如下特征：①左心室大伴劳损。心肌酶检查正常，头部CT未见异常，初步诊断后用硝普钠降压治疗，血压下降，下肢麻木好转，仍胸闷，影像学检查结果显示如下：升主动脉至腹主动脉呈夹层改变。诊断主动脉夹层（Debakey1型）转院行血管置换术。
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1.2 治疗方法
患者1经内科保守治疗，具体方法包括：用钙离子拮抗剂联合硝普钠药物进行降压控制，以β受体阻滞剂口服药物缓解患者左室收缩力，给予对症止痛以及并发症治疗。在此基础之上，对该例患者转院行血管置换术。患者2诊断主动脉夹层（Debakey1型）转院行血管置换术。
2 结果
2例患者经心电图以及B超CTA联合明确诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂病变，通过内科保守治疗联合血管置换术治疗取得满意治疗效果，原内膜破口完全封闭，未见内漏、肾功能衰竭、以及截瘫等并发症，患者治愈后康复出院。
3 讨论
既往研究报道中认为[6]，主动脉夹层可能在撕裂内膜表面形成附壁血栓，有国外研究中认为：对于合并存在脑梗死病变的患者而言，颈内动脉或受累大动脉均可见血栓形成，且血栓形成可能性与主动脉夹层扩张水平具有显著相关性关系。虽然早期假腔可以没有血栓形成，但在时间延长下假腔扩大有可能导致附壁血栓的形成。本研究中所纳入主动脉夹层动脉瘤破裂患者因诊断性脑梗死入住本科室，经头颅CTA检查显示该例患者颅内血管无异常病变，但CTA下可见降主动脉夹层动脉瘤，后进一步性胸腹部主动脉CTA检查明确该例患者为主动脉夹层动脉瘤，且造成多部位广泛受累[7]。患者临床表现中的左侧肢体偏瘫可能与主动脉夹层附壁血栓脱落，造成脑内远端小动脉堵塞，从而诱发脑梗死病变相关。发病初期该例患者反应有下肢麻木症状，考虑与主动脉夹层动脉瘤造成髂动脉、腹主动脉受累，对右下肢供血产生影响有关。在该2例患者病情进展过程中，下肢麻木感觉持续存在，容易漏诊，故对该例患者进行常规腰段MRI、B超、以及泌尿系统超声检查，初步排除因其他因素所致的继发疼痛，故考虑可能与腹主动脉向右侧髂外动脉延展相关。
有关主动脉夹层动脉瘤破裂的发病原因目前临床尚无统一见解，目前已有观点[8]认为高血压、动脉粥样硬化、先天性心脏病、血管炎、手术损伤、以及药物滥用等因素均可能导致主动脉夹层动脉瘤破裂危险性的增加。本研究中该2例主动脉夹层动脉瘤破裂患者为中年，既往病史资料显示无先天性心脏病、心脏血管介入、药物滥用、以及手术史等。根据辅助检查结果以及既往病史等相关资料，认为该例患者存在高血压病史血压控制不稳定是导致主动脉夹层动脉瘤破裂发病的主要原因。结合既往研究经验认为：在高血压疾病状态下，受血流改变等因素影响，主动脉壁弹力纤维以及胶原纤维从形态、比例上发生了显著改变，血管壁应力水平明显增加，血管僵硬度增高，血管内膜发生撕裂的可能性大，从而诱发夹层动脉瘤病变。入院后完善基础检查，结果显示患者同型半胱氨酸水平显著高于正常值，与既往报道结果基本一致。高同型半胱氨酸水平诱发主动脉夹层动脉瘤破裂的主要机制是诱发动脉粥样硬化、血管内皮损伤、以及动脉基质蛋白降解的主要影响因素，动脉中层氧供能力以及营养受损情况严重，最终导致动脉中层的缺血性损伤与退行性病变。
既往报道中指出，有关主动脉夹层动脉瘤破裂患者的早期急诊处理应当以控制胸痛症状，平稳血压水平，以及阻止夹层血肿进展为基本目标。同时还应通过有效镇痛、镇静的方式预防并发症，在降低患者收缩压以及左室收缩力水平的同时，保证患者心脑、肾灌注最低水平。有研究人员指出，对于主动脉夹层动脉瘤破裂患者，早期以应用β受体阻滞剂的重要性较血管扩张剂而言更为重要，用药后短期内可将患者心率控制至60次/min~70次/min的安全水平。同时，降压药物以硝普钠为首选方案，以血压下降至心脑、肾灌注最低需求水平为标准调整用药剂量，同时兼顾将收缩压控制在100.0mmHg~120.0mmHg的安全范围内，以防止主动脉夹层动脉瘤破裂病变的进展，同时有效缓解并消除患者胸部疼痛感。
本研究中，该例患者经心电图以及B超CTA联合明确诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂病变，通过内科保守治疗联合血管置换治疗取得满意治疗效果，原内膜破口完全封闭，未见内漏、肾功能衰竭、以及截瘫等并发症，患者治愈后康复出院。分析认为，由于该2例患者在影像学检查下显示主动脉夹层动脉瘤破裂广泛，病情进展快，血管置换术是关键。给予主动脉造影检查以准确评估患者主动脉夹层动脉瘤破裂病变部位、累及范围以及具体形态，判断病情发展。综上所述，对于临床表现为以下肢麻木为主的主动脉夹层动脉瘤破裂患者，应通过心电图以及B超CTA等多种影像学联合检查的方式明确诊断，在此基础之上根据患者病情表现及时通过内科保守治疗稳定生命体征，并采用介入治疗置入带膜血管内支架方法或人造血管置换术方法进行治疗，以达到满意疗效。
参考文献：
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论文作者:陈昭明
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/10
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