（1河北省唐山市工人医院肿瘤内二科 河北唐山 063000）
（2河北省唐山市工人医院重症医学二科 河北唐山 063000）
（3河北省唐山市工人医院神经内二科 河北唐山 063000）
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）23-0177-02
循证护理（Evidence-based medicine，EBN）是指护理人员在护理实践中将科研结论与患者需要相结合，考虑当时的临床环境，并根据个人经验，最终做出的护士实践[1]。经外周中心静脉置管（Peripherally inserted central catheter，PICC），极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，且导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管等，因而临床应用日趋广泛。PICC虽然可比中心静脉导管产生相对较少的并发症，但据报道也可引起静脉炎、感染、血栓形成、导管堵塞、导管漂移或脱出等[2]。一旦发生并发症，给患者增加了痛苦和经济负担，甚至危及患者生命安全。因此，在PICC应用中，预防并发症的发生是保证PICC导管使用及延长导管留置时间的关键。本组研究自2012年5月-2013年8月对我科73例肿瘤患者肘下PICC置管化疗应用了循证护理的方法，取得了良好的效果。现报告如下。
1.临床资料
2012年5月-2013年8月我科共有肘下PICC置管患者73例，均为套管针法穿刺，年龄19～71岁，中位年龄45岁，右上肢置管49例，左上肢置管24例，其中贵要静脉置管62例，肘正静脉置管11例，均为肿瘤需要多疗程化疗患者。选择美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管，固定敷料选用3M透明敷料。留置时间17～301天，平均留置时间203天。本组患者有14例发生相关并发症及护理问题，发生率为19.2%（14/73）。
2.循证方法
2.1 循证问题
多疗程化疗的肿瘤患者留置PICC，能减少反复静脉穿刺的痛苦和刺激性药物对血管的损伤，但在留置过程中容易出现并发症，据报道32.8%的导管因为发生并发症而拔除[2]。本组研究通过对73例留置PICC导管患者具体情况的分析，确定要循证的护理问题主要有：穿刺点渗血或血肿，机械性静脉炎，穿刺点感染，导管脱出，导管堵塞。
2.2 循证支持
（1）运用循证思维方法对73例PICC置管患者在并发症方面进行原因分析，提出问题。（2）针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。（3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审，将获得的文献进行分析得出结论，结合临床经验制定并实施护理计划。
3.循证护理的应用
3.1 穿刺点渗血或血肿
循证：PICC置入24～72小时内发生穿刺部位出血，有的甚至长达1周。发生的原因：穿刺针粗刺破皮肤或血管未能愈合，压迫方法不正确，压迫时间短，肘正中静脉、贵要静脉、头静脉距肘关节较近、穿刺后肘部过度活动、穿刺不当、患者凝血功能异常[3]。
护理干预：（1）在临床护理中，缩小压迫面积，及早持续压迫可达到较好的效果[4]。将6cm×7cm无菌纱布两次对折后覆盖在以PICC穿刺点为中心的上方，外覆3M透明膜，外用宽10cm自粘性弹力绷带缠绕两圈，力度以紧贴皮肤为宜，24小时后解除自粘弹力绷带[5]。（2）如果出现穿刺侧手指发麻，指端发凉等血液循环障碍，应立即通知医生，松解弹力绷带。同时加强健康教育，24小时内避免过度活动穿刺侧肢体，避免做屈肘运动。闲暇时活动置管侧肢体，反复进行握拳、放开的活动。本组无穿刺点渗血或血肿发生。
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3.2 机械性静脉炎
循证：静脉炎是PICC留置后最常见的并发症，其发生率很高，在3.1%～24.0%之间，是导致拔管的重要原因[6]。患者置管成功后2周内出现上臂疼痛，沿静脉出现条索状、变硬，局部红肿热痛。发生原因：（1）由于肿瘤患者自身因素，静脉回流不畅，使静脉内压力增高，加之肿瘤患者营养障碍，使管壁通透性明显增加。（2）静脉炎的发生与局部血管管径、血流量大呈反比；与穿刺点穿刺次数及上肢活动量呈正比[7]。（3）置管时导管置入速度不均匀或速度过快，造成血管内膜损伤；手套上的滑石粉冲洗不够干净，皮肤脱碘不彻底。滑石粉及碘等消毒液通过穿刺针和皮肤进入血管而直接对其形成刺激而发生静脉炎[8]。
护理干预：（1）置管操作规范化，送管动作轻柔，速度不宜过快，以免损伤血管内膜，使血管内壁逐渐适应导管，减少瞬间刺激，以避免管道刺激血管发生痉挛[3]。（2）置管后，立即预防性应用康惠尔透明敷料紧贴于3M透明敷料上方。（3）一旦发生，指导患者用热毛巾湿热敷20分钟后，外涂喜辽妥每日三次，沿血管方向以螺旋式手法按摩患处，可达到消除红肿、疼痛、硬结等静脉炎症状的作用。本组发生机械性静脉炎8例，发生于置管后24～120小时内，位于穿刺点上方3～10cm处，给予如上处理后3～5天静脉炎症状均消失。
3.3 穿刺点感染
循证：美国疾控中心定义的局部感染为：导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物。（1）部分置管患者由于免疫力低下、汗液刺激、化疗药物毒性反应及置管处细菌侵入等原因，可发生穿刺点感染，轻者出现红肿、瘙痒，脓性分泌物及局部皮肤溃烂，给患者带来不适和痛苦，影响治疗效果及生活质量，严重者可致导管性败血症[9]。（2）多发生在夏季患者出汗较多时，与汗液刺激、贴膜松动、消毒不严格及维护间隔时间过长等因素有关[10]。
护理干预：（1）在预防感染的措施方面，合理的更换敷料时间是首要保证。研究表明7d更换是比较科学合理的时间，原因是细菌培养结果发现无细菌生长。切忌不能≥10d更换，10d更换时经细菌培养发现有细菌生长[11]。（2）为预防穿刺点感染，操作者应严格执行无菌操作技术，指导患者按时换药，敷料污染及时更换；同时应根据患者的皮肤情况选择合适的敷料，必要时局部应用抗生素[12]。（3）要妥善固定导管，且穿刺点局部细菌繁殖，可随导管反复移动，被带入体内或导管头端，导致败血症[12]。（4）PICC穿刺点感染主要由多种细菌引起，银离子抗菌敷料是一种能快速吸收伤口渗出液并能维持抗菌效能的伤口敷料，银离子被细胞摄入，与菌体中的DNA结合，改变其结构，从而抑制细菌的繁殖，有效治疗置管穿刺点感染[10]。本组共发生了穿刺点感染3例，均为夏季院外患者，经过增加换药次数和穿刺点外敷银离子敷料后均好转无1例拔除。
3.4 脱管
循证：导管脱出的主要原因为敷料潮湿、松动、导管外漏部分固定不牢，穿刺侧肢体活动过度，意外拉扯到导管等原因致使导管脱出不同长度。
护理干预：（1）向患者及家属宣教保护导管的重要性，让他们主动参与护理，学会自行观察导管，敷料一旦潮湿、松动，或者大汗时要及时更换敷料。（2）导管白色固定翼留置在距穿刺点0.5～1cm处，以便及时观察导管有无移位。（3）以弹力网套（或剪一只弹力高筒袜）套在胳膊上加以保护。（4）每次换药零角度自下而上除去敷料，防止将导管拖出。待消毒液完全待干后贴上透明贴。（5）每次淋浴前要在贴膜外完全裹上一块小毛巾，再用弹力网套包裹小毛巾，最后用保鲜膜缠绕3圈以上，周边用胶带粘牢，淋浴后如有潮湿及时更换敷料。本组共发生脱管2例，1例为院外自行换药患者，消毒剂未待干就将透明敷料覆盖导致脱管；1例高热患者未及时更换敷料导致导管脱出。
3.5 导管阻塞
循证：（1）导管阻塞与血液反流、血液高凝、药物沉积、维护不当等有关。（2）正压封管是预防导管阻塞的关键所在[9]。
护理干预：（1）给予正确的正压封管。（2）封管的顺序为SASH，即生理盐水，给药，生理盐水，肝素盐水[13]。本组共发生1例肺癌的患者堵管，经过尿激酶溶解后导管通畅。
4.小结
循证护理对提高护理质量，推动护理研究，指导护理实践均有着重要意义，是将个人的临床知识与现有的临床科学研究结合，将科研成果应用于临床实践的过程。通过对73例留置PICC肿瘤患者的循证护理，提高了患者及家属的满意度，也促使护理人员在临床工作中经常查阅资料，寻找科研证据，更好的解决了临床护理中出现的各种问题。
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论文作者:吕澜, 李丽,王建华,巩捷,白翠凤
论文发表刊物:《心理医生》2016年23期
论文发表时间:2016/12/2
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