广西东兰县人民医院儿科 广西河池 547499
摘要：作为临床上一种新生儿时期常见疾病，新生儿窒息患病率较高，且发病较急，极易导致出现全身多脏器损害，是新生儿致残和死亡的一个重要因素。新生儿窒息会导致其出现较多并发症，而心肌损伤便是其中一种常见并发症，具有发病急、进展快、临床表现不典型等特点，极易引发心力衰竭，病死率高。这就需要临床上采取积极措施，寻找有效的方法，提升新生儿窒息后心肌损伤的早期诊断准确性，以制定针对性治疗方案，改善患儿预后。当前，临床上针对新生儿窒息后心肌损伤诊断中还原性谷胱甘肽应用价值的研究仍较少。文章详细综述了新生儿窒息后心肌损伤诊断中还原性谷胱甘肽应用价值，以期为临床实践和研究提供必要的参考依据。
关键词：新生儿窒息；心肌损伤；还原型谷胱甘肽；诊断
新生儿围产期窒息会给机体多脏器功能带来不利影响，尤其是会引发心、脑损害，危害性较大[1]。而且，新生儿窒息后，会在一定程度上抑制其心脏功能，减少心输出量，导致全身组织器官缺氧症状加重[2]。窒息早期，机体为确保重要器官血供，会重新分配血流，维持心、脑血流灌注。但是，随着窒息的进展，会不断加重缺氧、酸中毒，增加耗氧量，导致心肌出现缺血状态，会引发心悸坏死[3]。根据相关调查研究显示，50%-80%的新生儿窒息后会出现心功能障碍或心肌损伤[4]。这就需要加强新生儿窒息后心肌损伤的早期诊断和治疗。
一、新生儿窒息后心肌损伤病理生理机制
首先，在心血管系统方面。新生儿窒息大多发生于新生儿出生后原发性呼吸改变阶段。发病早期，机体受海豹潜水反射等因素影响，会出现体内血液重新分布现象，以维持心、脑等重要脏器的血供，该时期通常不会出现严重的心、脑损伤[5]。而一旦缺氧，会导致出现代偿性心血管反应，加快心率，增强心肌收缩力，提升血压水平。随着病情进展，会加重缺氧和二氧化碳潴留，导致进入继发性呼吸改变阶段，给心血管中枢、心脏活动等带来不利影响，减少所有器官血流，引发脑损伤、心脏搏动停止、死亡等严重后果[6]。
其次，在超声心电图表现方面。在严重窒息患儿中，30%-82%为围产窒息已确认存在的暂时性心肌缺血[7]。早产儿通常心肌发育不完善，导致其出现心肌损害的概率较正常新生儿高[8]。一旦机体出现暂时性心肌缺血，会导致出现以下超声心电图表现：左心室射血分数明显减少、功能降低、心输出量下降；出现于肺动脉高压的氧合损害，极易合并肺静脉回流到左心房受阻，减少全身血流量，导致左心室功能不良现象加重，降低全身血流[9]。
最后：在临床表现方面：新生儿窒息后心肌损伤的临床表现通常包括两种，即短暂心肌缺血、缺氧性心肌损害。而在短暂心肌缺血诊断中，心电图发挥着重要的作用，会导致出现异常Q波和T波倒置现象[10]。但是，值得注意的是，缺氧性心肌损害的重型即为短暂心肌缺血，会引发心力衰竭、心肌梗死及休克。此外，还有研究认为，可以将新生儿窒息后心肌缺血分为三种类型，即短暂心肌缺血、二尖瓣反流、短暂三尖瓣反流[11]。
二、新生儿窒息后心肌损伤诊断依据
当前，临床上尚未具体明确新生儿窒息后多器官损害及心肌损害的统一诊断标准，无相关诊断依据指南，且刊出的诊断标准大多不完整[12]。而且，临床上也没有相关的多中心研究循证结果。早在2007年，美国《Nelson儿科学》第18版指出，新生儿窒息后多脏器损伤中，心肌损害主要包括三尖瓣功能不良、心肌收缩力减弱、心肌缺血、心源性晕厥、低血压等[13]。有研究认为，可以按照疾病严重程度，将新生儿窒息后心肌损害分为轻型和重型两种，前者包括心律紊乱、心肌酶水平提升、ST-T改变；后者包括心脏骤停、心动过缓、心力衰竭、心源性休克等[14]。此外，还有研究认为，严重心律失常、心力衰竭、缺氧性心肌损害等症状以及严重心电图改变是心肌损害诊断的必要条件[15]。但是，笔者认为，这些诊断标准有着较大的差异性，且表述不全面，仍需要加大研究力度，进行临床多中心研究，自超声心电图、临床症状、辅助检测等方面进行综合分析，完善诊断标准。
三、还原型谷胱甘肽的作用机制
还原型谷胱甘肽是一种常见三肽类型，包括谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸，在机体三羧酸循环及糖代谢中发挥着重要的作用，能促使机体获得高能量[16]。还原型谷胱甘肽还能对多种酶进行激活，可改善脂肪、糖及蛋白质代谢，且能对细胞的代谢过程产生影响，为重要调节代谢物质[17]。
一般情况下，自由基在多种疾病的损伤机制中均发挥着重要的作用。机体抗氧化防御机制包括清除各种自由基和活性氧的酶系统以及提供还原当量的各种脂溶性、水溶性化合物。还原型谷胱甘肽为非酶型抗氧化剂，属于细胞合成的抗氧化剂，在细胞内的水相提供抗氧化保护[18]。还原型谷胱甘肽还能复活被活性氧损伤的巯基酶。而且，还原型谷胱甘肽的分子特点为具有活性巯基和γ-谷氨酰基。巯基为还原性谷胱甘肽的重要功能基团，在机体多种重要生化反应中发挥着较大的作用，能对体内重要酶蛋白巯基进行保护，确保其不被氧化、灭火，以维持能量代谢和细胞利用[19]。此外，还原型谷胱甘肽还在机体免疫应答、调节细胞增生中发挥着重要的作用，且能在神经系统中充当神经递质和神经调质[20]。有研究发现，在氧化应激条件下，细胞核因子DNA结合活性呈现还原型谷胱甘肽依赖性，考虑是因为还原型谷胱甘肽在巯基转移酶影响下，参与细胞核因子的氧化敏感半胱氨酸的还原状况的维持[21]。此外，还原型谷胱甘肽水平降低，是一种潜在凋亡早期激活信号，随后出现的氧自由基，会致使细胞凋亡。
四、还原型谷胱甘肽在新生儿窒息后心肌损伤诊断中的应用
还原性谷胱甘肽是一种低分子量的自由基清除剂，大多存在于血浆内。还原性谷胱甘肽能对脂质过氧化物进行清除，且能对氧自由基的形成进行抑制，是构成防御内源性和外源性氧化物的第一道屏障[22]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究发现，心肌损伤患儿伴有明显的还原性谷胱甘肽水平下降现象，而在给予其还原性谷胱甘肽口服治疗后，能促使心肌还原性谷胱甘肽含量提升，可改善心肌抗氧化能力，促使心肌因缺血再灌注引发的氧化损伤和功能失调现象得到改善，且能自多个方面，对氧自由基损害心肌细胞进行控制[23]。由此可知，在新生儿窒息后心肌损伤诊断和治疗中，还原性谷胱甘肽均发挥着重要的作用。
窒息复苏过程为缺氧缺血后再灌注过程，有大量的氧自由基出现于这一过程中。而且，氧自由基能对生物膜磷脂中多不饱和脂肪酸引发的脂质过氧化反应进行攻击，导致出现脂质过氧化物，破坏细胞膜的完整性和流动性。有研究以大鼠对心肌损害与氧自由基、还原性谷胱甘肽之间的关系进行研究，结果显示，心肌损伤时氧自由基增多，且还原性谷胱甘肽是导致出现心肌损害的重要因素[24]。有研究发现，在新生儿窒息后缺血性心肌损伤治疗中，采用还原性谷胱甘肽治疗，能促使心肌酶谱肌酸激酶同工酶快速恢复正常，且能降低体内脂质过氧化物，促使心肌组织和心功能快速恢复[25]。还有研究将46例缺血缺氧性心肌损害患儿随机分为实验组与对照组，对照组实施综合治疗，实验组在此基础上加用还原性谷胱甘肽（阿拓莫兰），结果显示，实验组患者治疗后心率更快恢复正常，平均时间为（45.57±7.95）h，短于对照组患儿的（78.98±10.22）h，结果有统计学意义（P<0.05）[25]。
五、结束语
还原性谷胱甘肽在机体氧化还原过程中发挥着重要的作用，具有广泛的生物效应，在肝脏疾病、神经疾病、心血管疾病、恶性肿瘤等疾病诊断和治疗中发挥着重要的作用。而新生儿窒息后心肌损伤发生与发展中，还原性谷胱甘肽水平变化具有重要临床意义。临床诊断和治疗过程中，可将还原性谷胱甘肽作为重要判断依据，以此选择恰当心肌保护药物，改善患儿预后。
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论文作者:莫绍民,韦荣娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/28
标签：心肌论文; 新生儿论文; 损伤论文; 谷胱甘肽论文; 原型论文; 原性论文; 机体论文; 《中国误诊学杂志》2018年第8期论文;