湖南省怀化市第一人民医院 418000
[摘要]目的：探讨解剖定位标志用于腹腔镜远端胃癌D2根治术的临床应用。方法:选择2015年1月-2018年12月期间在我院确诊并住院治疗的胃癌患者30名作为研究对象，通过对胃的解剖的研究学习，结合术前胃主要血管的三维重建，实施30例腹腔镜下远端胃癌D2根治手术。结果:发现胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管位置较恒定而突出，易于识别，是腹腔镜胃癌D2根治术中重要的解剖定位标志，按此标本解剖标志对患者行手术腹腔镜远端胃癌D2根治术，手术顺利，术后2周左右均予以出院；随访6个月均无并发症发生。结论:腹腔镜远端胃癌D2根治术安全可行，利用胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管位置恒定而突出，在腔镜下易于识别的特点，作为腹腔镜下远端胃癌D2根治手术中的解剖定位标志，有利于手术的顺利开展。
[关键词] 解剖定位标志；腹腔镜；远端胃癌D2根治术；实践体会
[Abstract] objective: to investigate the clinical application of anatomical localization marker in laparoscopic D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods: 30 gastric cancer patients diagnosed and hospitalized in our hospital from January 2015 to December 2018 were selected as research objects. 30 cases of distal gastric cancer underwent D2 radical gastrectomy under laparoscope through studying gastric anatomy and combining with preoperative three-dimensional reconstruction of major gastric vessels. Results: pancreatic, gastroduodenal artery, blood vessels, left gastric blood vessel in the colon position relatively constant and outstanding, easy to identify, is an important anatomic localization in laparoscopic D2 gastric cancer radical sign, according to the specimen anatomic marks on line of laparoscopic surgery in patients with distal gastric cancer, D2 radical surgery goes well, after 2 weeks are to be discharged; No complications occurred during 6 months of follow-up. Conclusion: laparoscopic D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer is safe and feasible. With the characteristics of constant and prominent position of pancreas, gastroduodenal artery, blood vessel in colon and left gastric blood vessel, it is easy to recognize under endoscopy, and it can be used as the anatomical location marker in laparoscopic D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer, which is conducive to the smooth operation.
[Key words] anatomical location mark; Laparoscope; D2 radical resection for distal gastric cancer; practice
近年来随着老龄化社会进程的加剧、生活和饮食习惯的改变，使得胃癌发病率呈逐年上升的趋势，据相关报告指出，胃癌发病率在所有恶性肿瘤中位于第二位，仅次于妇科肿瘤[1]。在腹腔镜手术开展之前对胃癌的治疗多采用开腹手术进行病灶切除以期达到根治目的，但常规剖腹手术方式存在创伤大、出血量多、对腹腔器官刺激明显等缺点，尤其老年患者的术后恢复效果差强人意，严重影响手术效果和患者的术后生活质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大量研究表明，腹腔镜远端胃癌D2根治手术能够达到与开腹手术相当的疗效，国外相关医疗机构已将腹腔镜远端胃癌切除D2淋巴结切除确定为早期胃癌根治术的一种标准治疗手段[2]；但腹腔镜手术相对于开腹手术存在术野不直观，因此腹腔镜手术中如何寻找清晰明确的解剖定位标志以指导手术在正确的部位和间隙进行，以提高腹腔镜手术的安全性[3]。我们积极开展了解剖定位标志用于腹腔镜远端胃癌D2根治术技术临床价值的观察与研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月-2018年12月期间在我院确诊并住院治疗的为胃癌患者30名；纳入标准：①经病理检查均为胃窦癌患者，均无癌细胞远处脏器转移；②患者及家属均知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①中途放弃治疗和转院者，②严重其它疾病导致无法行手术者、严重精神疾病和无法正常语言沟通者。其中男性患者18名，女性患者12名；年龄51～72岁，平均年龄（62.28±2.54）岁；体重66-87kg，平均（73.28±2.54）kg；胃癌I期患者6例，II期24例
1.2方法
1.2.1定位标志的选择：对近5年国内外腹腔镜远端胃癌D2根治术的相关文献报告进行整理和分析，并通过对我院附属医学院解剖教研室提供的腹腔脏器模型进行实际演练，重点模拟和再现腹腔镜胃癌根治的手术步骤和观察远端胃癌根治术可利用的解剖定位标志：①因相关淋巴结均位于胰腺和周围潜在间隙内,切开胃体并从结肠处切断，观察胰腺周边血管关系；②在腹腔镜放大作用下观察横结肠系膜血管的位置，并解剖肠系膜静脉组织、胃肠膜右静脉，观察两种的关系；③同时以腹腔镜的视野角度观察内胃左血管的位置，沿左血管动脉解剖至根部，观察腹腔动脉和脾动脉之间关系和淋巴结位置；记录胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管以上关系和位置作为腹腔镜胃癌D2手术的操作的定位标志。
1.2.2实际临床应用： ①根据模型演练的数据，提前对手术进行会诊，制定腹腔镜手术方案；②与患者及直系亲属签字手术风险告知书；嘱患者术前12h禁食禁水；③按照解剖结论和数据行腹腔镜远端根治术：方法按如上模型演练和会诊方案执行，在胰腺周边切除相关血管淋巴结；在胃左动脉根部切断胃左动脉，切除7组淋巴结；剪开脾动脉近端及肝总血管鞘，切除11p、8a组淋巴结，清除后行结扎，完成手术。
2结果
30例患者均在腹腔镜下完成远端胃癌D2根治术，手术时间120min-170min，平均（150.25±26.54）min；手术顺利，术后患者经观察室观察4h后均返回病房监护和静脉注射消炎、止血治疗；术后病理分析报告30例中分化腺癌19例，低分化腺癌11例；清扫淋巴结个数15~25个，淋巴结转移0～5个，未进一步化疗等治疗，术后下床时间为1.5d-3.5d，平均2d；平均进食时间为4d左右，以流食为主，1周左右进主食，2周左右均予以出院；随访6个月均无并发症发生，生活正常，嘱患者每半年复诊一次。
3讨论
与常规开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、恢复快、术中对腹腔脏器刺激小等诸多优势，但术中对腹腔脏器的相互毗邻进行有效分辨时不直观，不仅使得手术时间过长，而且还可能存在一定的误操作。因此在镜下确立识别的解剖标志，引导手术在正确的位置进行解剖操作对腹腔镜手术的开展和实施具有极高的临床参考价值[4]。
张晨辉[5] 在探讨解剖定位标志在腹腔镜远端胃癌根治术中的意义时，通过对6具成人尸体标本进行腹腔镜胃癌根治模拟手术及解剖，观察远端胃癌D2根治术中可供利用的镜下解剖定位标志；对20例病人行腹腔镜远端胃癌根治术治疗，结果在解剖观察发现，胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管位置恒定而突出，可作为腹腔镜下手术的定位标志。本研究在研究过程中，一方面积极参考国内外关于此类手术的相关参考文献，另一方面通过对模型标本的实际观察和演练，结果发现患者术中的胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管位置恒定而突出，易于识别 ，具体分析如下[6]：①以胰腺平面为解剖标志，腔镜下胰腺极易识别，因此以胰腺为中心标志是分离腹腔动脉干、肝总动脉、胃左动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、胃网膜右血管周围淋巴结的重要依据；充分利用镜下的胰腺解剖标志，在准确辨识上述血管同时，可以完成血管伴行淋巴结的切除，从而有效保证手术在正确的层面和部位进行。②以结肠中血管作为定位标志，在剥离结肠系膜前叶后，结肠中血管就很清晰和恒定地显露在腔镜下；沿其表面向肠系膜下血管分离，可将周围淋巴结切除干净。③以胰十二指肠上动脉、胃左血管的解剖标志，切除7、8a、9、11p淋巴结，借助腹腔镜的放大作用，胃体周围组织很容易区分。其中胃窦及幽门背面右侧边即是恒定的胃十二指肠动脉，稍加分离胃右、肝总和脾动脉，可完整清除所属各组淋巴结。由此可见，借助于镜下可利用的解剖定位标志进行胃癌根治手术，可引导手术在正确的位置和层面进行解剖分离。
综上所述，在熟练掌握和适应镜下的相关解剖学特征前提下，利用胰腺、胃十二指肠动脉、结肠中血管、胃左血管位置恒定而突出，在腔镜下易于识别的特点，作为腹腔镜远端胃癌根治手术中的解剖定位标志，效果显著，值得参考。
参考文献
[1] 胡小苗, 向进见. 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的疗效及安全性探讨[J]. 中国内镜杂志, 2017, 23(4):76-80.
[2] 黄冀华, 梁伟成, 蔡锐文,等. 腹腔镜与开腹远端胃癌D2根治术的临床疗效比较[J]. 中国现代普通外科进展, 2016, 19(8):658-660.
[3] 赵日升，腹腔镜与传统开放远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的短期疗效比较[J]. 中华胃肠外科杂志, 2016, 19(5):494-494.
[4] 王宪中, 赵迎维, 李冬冬. 腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的近期效果观察[J]. 河南医学研究, 2017，26(24):4533-4534.
[5] 张晨辉，徐建, 刘忠诚,等. 解剖定位标志在腹腔镜远端胃癌D2根治术中的应用体会[J]. 中华解剖与临床杂志, 2017, 14(5):313-315.
[6] 王宪中, 赵迎维, 李冬冬. 腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的近期效果观察[J]. 河南医学研究, 2017(24):4533-4534.
论文作者:, 杨剑,陈亮,唐武斌
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第05期
论文发表时间:2019/8/6
标签：胃癌论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 血管论文; 远端论文; 动脉论文; 淋巴结论文; 《总装备部医学学报》2019年第05期论文;