（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）
摘要：经行不寐作为妇科临床越来越常见的疾病，严重影响着广大女性正常的工作和学习。笔者导师认为其主要病位在肝脾。故多以疏肝解郁，理气健脾为治则。用逍遥散加味进行治疗，取得了很好的疗效。此附验案一则，以资佐证。
关键词：经行不寐； 肝郁脾虚； 逍遥散加味； 肝脾同调
[中图分类号] R256.23[文献标识码]A文章编号：
经行不寐，无论在中西医上都是一个常见病难治病。不寐俗称“失眠”。早在《黄帝内经》中，就有对不寐的记载，其称之为“不得卧”或“目不暝”。类似于西医的神经官能症。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。而女性在行经前或行经期间出现这些症状，经后一段时间睡眠即恢复正常，称为“经行不寐”。经行不寐给女性的身心健康带来了极其严重的影响。导师张菁主任临床经验丰富，有幸师从，收获颇丰。认为治疗经行不寐应从肝论治，佐以健脾，肝脾同调。现将导师治疗经行不寐的经验浅谈如下。
1、 病因病机
随着生活节奏的加快和社会压力的增加，情志失常已然成为一种常见病，肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁，而情志的异常往往导致肝郁。肝气郁结，郁久化火而上扰心神，导致了不寐。女性在月经前后，思虑过度，劳伤心脾，脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而不寐。而本病亦总与冲任失调有关，冲任失调，加之上述诸因，导致了经行不寐的发生。肝郁化火不得入于阴，脾气虚弱不能纳阳，究其病机关键，在于阳盛阴衰，阴阳失交。
2、 典型病例
张某，女，39岁，已婚。刻诊：2015年4月7日。主诉：经行不寐一年。现病史：患者既往月经规律，周期26~27d，经期7d，无痛经。孕4产1，上节育环10年。近一年行经期间入睡困难，多梦，情志不畅，肢体倦怠，少气懒言，行经期间大便一日数行，便质稀薄不成形。Lmp:2015年3月10日。刻诊：面色憔悴，疲劳相貌，舌淡暗脉沉弦。中医诊断：经行不寐。辩证：肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，理气健脾。方用逍遥散加味。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍15g，炒白术10g，甘草6g，酒女贞子10g，郁金10g，覆盆子10g，菟丝子20g，玫瑰花12g，山药15g，茯苓15g，合欢皮10g，制远志10g，醋香附10g，首乌藤10g。7剂，水煎服，日一剂。今起连续服药7d，并嘱患者保持心情舒畅，调整情绪，忌食生冷、辛辣食物。二诊：2015年5月4日。患者服药7剂后睡眠明显好转，面色红润，情绪大为改善，大便一日一行。便质成形。舌淡脉沉细。予前方14剂减香附、首乌藤加鸡血藤10g，牡丹皮10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，钩藤10g。用法同前。嘱患者保持心情愉悦。不适随诊。
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按： 本案患者因月经期间情志不畅，肝气郁结，郁而化火而上扰心神，导致心神不宁；思虑过度，劳伤心脾，气血不能上奉于心，心神失养，从而出现不寐的症状。长期不寐，故望诊为疲劳相貌。月经期间经血外溢，肝不藏血，脾气虚弱，故经行腹泻，结合舌脉辨证，此为肝郁脾虚证。应从肝论治，佐以健脾，肝脾同调。给以逍遥散加味。柴胡、郁金、玫瑰花舒肝理气，当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。山药、茯苓补气健脾。合欢皮、远志养心安神，首乌藤又名夜交藤，共奏安神之功。诸药合用，使肝郁得舒，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾。二诊时加丹皮、栀子清热凉血；钩藤清热平肝，淡豆豉宣热除烦，全方共奏疏肝解郁理气健脾之功，更加体现了肝脾同调的重要性。
3、体会
西医在治疗不寐上主要着眼于镇静催眠，但由于一些镇静类的药物是化学合成的单一成分，虽然治疗上可以很快消除表面症状，但没有解决根本原因，容易引起患者旧病复发。长期服用还有可能对药物产生依赖性，并且此类药物有一定的肾毒性，肾功能不好的人不宜长期服用。故不寐时间较长的话，还是建议中药整体调理。在中医上治疗不寐往往从心脾入手，而本着“女子以肝为先天”、“脾为后天之本”，尤其治疗肝郁脾虚型经行不寐，从肝论治，肝脾同调往往能取得更好的效果。有研究表明[1] 从肝论治失眠通过增强γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体对γ-氨基丁酸（GABA）的亲和性：延缓GABAA受体的失活；提高细胞膜上 GABAA受体的表达,增强GABAA受体介导的微小抑制性突触后电位（mIPSP），起到神经元抑制,从而可能改善失眠；通过增加神经元总蛋白中 α1亚基含量起到镇静催眠作用。肝脏为气血调节之枢纽。逍遥散作为调肝经典方，此时极大的发挥着其解郁效用。人们长期的情志不畅，长期肝郁会导致抑郁症的发生。大量文献研究中表明抑郁症的发病与吲哚胺类的5-羟色胺（5-HT）与儿茶酚胺的去肾上腺素（NE）功能低下密切相关。早在2007年，熊静悦、张崇燕[2]等通过小鼠的悬尾、甩头实验研究证明逍遥散具有抗抑郁作用,作用机制可能与拮抗脑内5-羟色胺（5-HT2A）受体从而影响 5-HT系统有关。此结论仍有待研究。而赵素丽[3]逍遥散加味治疗不寐证治疗组显效率为87％，服舒乐安定对照组为51.6％，差异具有统计学意义。史娇、刘巍[4]逍遥散治疗肝郁脾虚型不寐治疗组有效率高于地西泮对照组。可见逍遥散的临床价值。
3、 结语
从经行不寐的主要临床表现来看，主要病位在肝脾，女性在家庭矛盾和工作压力的双重影响下，且正值月经期间，肝火易旺，脾气易亏，应肝脾同调，疏肝解郁，并加入理气健脾养血之药，使得气血生化有源，心神得养，大大改善睡眠质量，全方共奏疏肝解郁理气健脾之功。不过临床需辩证施治，随症加减，且应嘱咐患者外应四时，内调情志，这符合中医“天人合一”的思想，对疾病的治疗也是必不可少的。
参考文献:
[1]刘晓萌.从肝论治失眠的文献与实验研究[D].北京:北京中医药大学,2014:5-8.
[2]熊静悦,张崇燕等.逍遥散抗抑郁作用研究[J].中药药理与临床,2007,23(1):3-5.
[3]赵素丽.逍遥散加味治疗不寐证62例观察[J].实用中医药杂志,2009,25(11):736-737.
[4]史娇、刘巍.归脾汤合逍遥散治疗肝郁脾虚型不寐72例[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(6):31-32.
收稿日期：2015-11-07
论文作者:杨阳1，张菁2，王雯燕2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
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